על בטן מלאה

פורסם: 16.2.2021

Share on facebook
שתפ/י
Share on twitter
צייצ/י
Share on linkedin
LinkedIn

מתיחת בטן מודרנית היא ניתוח המשלב שאיבת שומן מהבטן וכריתת עודפי עור. התוצאה הסופית המתקבלת בבטן התחתונה (מתחת לטבור), היא תמיד בטן שטוחה ומתוחה. אולם, בבטן העליונה יש הבדלים בין מטופלות שונות, כשלחלקן תישאר בטן נפוחה. על כך ועוד אסביר בהרחבה במאמר הזה.

תולדות הבקע

ניתוחים למתיחת הבטן החלו להתבצע עוד בשנת 1870 כחלק מניתוחים נרחבים יותר לתיקון בקע. רוב האיברים הפנימיים שבבטן עטופים ביריעה של רקמת חיבור שנקראת צפק. מעל הצפק נמצאים שרירי הבטן ומעליהם העור. לפעמים נוצר חור בצפק, ואיברי בטן כמו מעיים למשל, יכולים "לברוח" דרכו וללחוץ על השרירים והעור. לתופעה זאת קוראים בקע. קלינית אפשר למשש את הבקע, בעיקר כשהלחץ התוך בטני מתגבר (למשל בעת שיעול). לפעמים שק הבקע גדול מספיק בשביל להיראות כמו בליטה מתחת לפני העור, ובעיקר במקומות בהם אין שרירים כמו שק האשכים או הטבור. לפעמים אותו איבר פנימי שיוצר את הבקע מתפתל על צירו בשק הבקע, וכך גורם לאספקת הדם שלו להצטמצם או אפילו להפסיק לגמרי (בדומה לצינור גינה שמתקפל על עצמו וגורם להפסקת זרם המים). מצב זה נקרא "בקע כלוא" והוא מצב מסוכן שעלול להיגמר בנמק של איבר פנימי, בזיהום של הבטן ואף במוות. זאת הסיבה אגב, שאסור להזניח בקע ויש לתקן אותו בהקדם על ידי תפירת החור בצפק או הטלאה שלו בשיטות שונות. באותם מקרים בהם מדובר בבקע גדול מאוד, הלחץ שלו על העור גורם לעור להימתח וכך נוצר עודף עור. זה דומה מאוד למנגנון המתרחש בעת הריון, בו העובר הגדל לוחץ על עור הבטן, וכך גורם ליצירת עור חדש. כאמור, זאת הסיבה שהחלו לפתח ניתוחי מתיחת בטן – לאחר שהיו מתקנים בקע היו חותכים את עודף העור שנוצר בגללו, מותחים את עור הבטן ותופרים. בהתחלה החתכים בעור היו מעל הבקע, כך שהצלקות היו ממוקמות לרוב באמצע הבטן. לעיתים אפילו היו חותכים את הטבור יחד עם עודף העור, כך שהאדם היה נותר לאחר הניתוח ללא טבור. אומנם אין לטבור תפקיד פיזיולוגי (הוא רק צלקת שנותרה לאחר חיתוך חבל הטבור לאחר הלידה), אבל בטן ללא טבור איננה מראה מלבב במיוחד.

מבט מהצד על בקע בקיר הבטן. ניתן לראות את לולאת המעי שברחה דרך חור בצפק ומבעד לשרירי הבטן, והיא לוחצת על העור מבפנים וגורמת לבלט.

כשהכירורגיה הפלסטית החלה להתפתח ברבע הראשון של המאה העשרים, גם ניתוחי מתיחת הבטן קיבלו תפנית. הפלסטיקאים שאפו שהצלקות יהיו מוסתרות ככל הניתן, ושמראה הבטן יהיה יפה ככל שאפשר. בשנת 1924 תוארה לראשונה כריתה רוחבית של עור מתחת לטבור, ובהמשך תוארו שיטות המשמרות את הטבור במקומו. בעשרות השנים שלאחר מכן פותחו קשירות של שרירי הבטן זה לזה כדי לחזק את קיר הבטן ונוספה שאיבת שומן כחלק אינטגרלי מהניתוח. כך בסופו של דבר הגענו למתיחת הבטן המודרנית, שכוללת בבסיסיה את האלמנטים הבאים:

1. כריתת עור בחתך נמוך ככל הניתן בשיפולי הבטן התחתונה, כך שאפשר יהיה להסתירו בתחתונים.
2. צלקת סביב הטבור שנותר במקומו במרכז הבטן.
3. שאיבת שומן תת עורי במידת הצורך.
4. תפירת שרירי הבטן הישרים זה לזה, במידה והם נפרדו בעת ההיריון (מצב שנקרא דיאסטזיס רקטי Diastasis recti).

כל אחד מהאלמנטים הללו הוא עולם ומלואו, וניתן לכתוב עליו מאמר נפרד. אבל כמו שהבטחתי, אני כאן כדי להסביר מדוע יש הבדלים גדולים כל כך בבטן העליונה לאחר מתיחה בין נשים שונות, וכדי לעשות זאת אנחנו צריכים לדבר על שומן.

בור שומן

הזכרתי כבר שאברי הבטן הפנימיים כמו הקיבה והמעי הדק עטופים בקרום שנקרא צפק. הצפק עטוף על-ידי שרירי הבטן שעטופים על-ידי העור. מה שלא ציינתי הוא שסביב איברי הבטן יש גם שכבה של תאי שומן, שנקראת "שומן תוך בטני"; ושמתחת לעור יש שכבת תאי שומן שנקראת "שומן תת עורי". לכל האנשים בעולם יש את שתי שכבות תאי השומן הללו, שכן יש להן מספר תפקידים פיזיולוגים חשובים:

1. מחסן אנרגיה – כשיש עודף מזון, הוא יועבר לתאי השומן שיהפכו אותו למולקולות בשם טריגליצרידים. מולקולות אלו הן יעילות מאוד מבחינת היחס בין אנרגיה לנפח. אם הגוף היה מאחסן את מולקולות הסוכר למשל, כמו שהוא מגיע מהמזון, זה היה תופס נפח רב והיינו צריכים להיות בגודל של פיל. זאת הסיבה שתאי השומן הופכים את עודפי המזון לטריגליצרידים, שתופסים הרבה פחות מקום, בלי לבזבז את האנרגיה שגלומה בהם. כשיש מחסור באנרגיה, יקבלו תאי השומן פקודה עצבית ו/או הורמונלית לפרק את הטריגליצרידים ולשחרר לדם חומצות שומן חופשיות כדי שתאים אחרים יוכלו להשתמש בהן ליצירת אנרגיה.
2. הגנה על איברים – הכבד, הכליות ואיברים נוספים עטופים ב"כריות" שומן שנועדו להגן עליהם.
3. בידוד – שכבת השומן שמתחת לעור מפחיתה איבוד חום.
4. אחסון ויטמינים – ויטמינים A, D, E, K מאוכסנים ברקמת השומן.

חתכים רוחביים בגובה הטבור. מבט קדמי. ניתן להתרשם מהמיקום השונה של שכבות השומן

אם כן, שכבת השומן התוך בטני עוטפת ומגינה על האיברים הפנימיים ושכבת השומן התת עורית מבודדת מפני שינויי טמפרטורה. שתיהן גם יחד משמשות כמאגר אנרגיה ומאחסנות ויטמינים חיוניים. אבל יש הבדלים בשכבות הללו בין אנשים שונים.
נתחיל בשכבה התת עורית. ההבדל הראשון הוא בפיזור שכבת השומן התת-עורית בין גברים ונשים. אצל הגבר היא מרוכזת בעיקר בשיפולי הבטן ("צמיגים") בעוד שאצל האישה היא נמצאת בשדיים, ישבנים, ירכיים וזרועות. למשל, אצל אנשים במשקל גוף תקין עובייה הממוצע של שכבת השומן התת עורית בירכיים הוא 6.6 מ"מ לגבר ו- 8.6 מ"מ לאישה. ההבדל השני הוא בעובי שכבת השומן התת-עורית אצל אנשים רזים ושמנים. יש הגדרות רבות למשקל גוף נורמלי, אך הנפוצה מכולן היא זו המחשבת את מדד מסת הגוף (Body Mass Index) או בקיצור BMI. בשיטה זאת לוקחים את הגובה של האדם במטרים, ומכפילים אותו בעצמו. כך שאם הוא מטר ושבעים סנטימטר, החישוב יהיה: 1.7×1.7. כעת מחלקים את משקל הגוף בקילוגרמים, בתוצאה שהתקבלה מחישוב הגובה. המספר שיתקבל הוא ה- BMI, והטווח שנחשב נורמלי הוא 18.5-24.9. לדוגמא, אישה שגובהה מטר ושבעים סנטימטר, השוקלת 65 קילוגרם:

   1.7×1.7= 2.89        65/2.89= 22.49        BMI=22.49

מדד מסת הגוף שלה אם כן הוא 22.49, ולכן משקלה בטווח המשקל התקין. BMI של פחות מ- 18.5 נחשב לתת משקל. BMI בין 25-29.9 נחשב כעודף משקל, ו- 30 ומעלה כהשמנת יתר. כאמור, יש הבדל בעובי שכבת השומן התת-עורית אצל אנשים בעלי BMI שונה. למשל, בנשים שמדד מסת גופן הוא בין 19-23, העובי הממוצע של שכבת השומן התת עורית שלהן בבטן הוא 9.4 מ"מ, בעוד שאצל נשים שמדד מסת גופן מעל 25, אותה שכבה תהיה בעובי ממוצע של 16.6 מ"מ.

גם בשכבת השומן התוך בטנית יש הבדלים משמעותיים בין גברים ונשים. למשל, מחקר שהשווה בין גברים ונשים בעשור החמישי לחייהם, הראה שהעובי הממוצע של שכבת השומן התוך בטנית שלהם היה 51.7 מ"מ לגברים, מול 37.1 מ"מ לנשים. זה נובע ככל הנראה מהעובדה שנשים אמורות לשאת עובר בתוך הבטן שלהן וגברים לא. מה שמשאיר מקום רב יותר למחסני שומן בבטן של הגבר יחסית לבטן של האישה. השערה זאת גם מסבירה מדוע שכבת השומן התת-עורית אצל נשים עבה יותר מאשר אצל גברים בכל מקום מלבד שיפולי הבטן, כדי לפצות על היכולת המוגבלת שלהן לאגור שומן בתוך הבטן. הבדלים אלו ניכרים בעיקר אצל גברים ונשים עם השמנת יתר. לרוב הגבר ישמין בשכבת השומן התוך בטנית שלו, בעוד שהאישה תשמין בשכבת השומן התת עורית שלה. כתוצאה, גבר עם עודף משקל או השמנת יתר יקבל מראה גוף "תפוחי" בעוד שנשים עם עודף משקל יכולות להשתייך לאחד מחמישה סוגים של מבנה גוף, על פי הפיזור בשכבה התת עורית עם או בלי השמנה תוך בטנית :

  1. מבנה דמוי אגס – אם יש לה השמנה תת עורית בפלג גוף התחתון, ללא השמנה תוך בטנית.
  2. מבנה דמוי משולש העומד על קודקודו – אם יש לה השמנה תת עורית בפלג הגוף העליון, ללא השמנה תוך בטנית.
  3. מבנה דמוי שעון חול – אם יש לה השמנה תת עורית בפלג הגוף העליון והתחתון, ללא השמנה תוך בטנית.
  4. מבנה דמוי מלבן – אם יש לה השמנה תת עורית בפלג הגוף העליון ו/או התחתון יחד עם השמנה תוך בטנית.
  5. מבנה דמוי תפוח – אם יש רק השמנה תוך בטנית, ללא השמנה תת עורית (דומה למצב אצל גברים).

למגינת ליבם של הגברים, וגם של נשים "מלבניות" ו"תפוחיות", מחקרים רבים מראים קשר ישיר בין השמנה בטנית למחלות רבות כמו אוטם שריר הלב, יתר לחץ דם, סוכרת ואף סוגי סרטן שונים. 

סוגים של מבנה גוף נשי. מימין לשמאל: שעון חול, מלבן, משולש, אגס ותפוח.

למרבה הצער, כאן אין קיצורי דרך. שומן תוך בטני אינו ניתן לשאיבה בגלל הסמיכות שלו לאיברים הפנימיים. שאיבת שומן יכולה להתבצע רק בשכבת השומן התת-עורית!

להבדיל משכבת השומן התת-עורית, המתעבה ככל שמדד מסת הגוף עולה, הקשר בין BMI לעובי שכבת השומן התוך בטנית אינו כה מובהק. כלומר, נשים וגברים בעלי מדד מסת גוף תקין, עדיין יכולים להיות בעלי שכבת שומן תוך בטנית עבה. עובי של 47.6 מ"מ בגברים ו- 35.5 מ"מ בנשים נמצא כנקודות הסף מהן מתחיל הסיכון המוגבר. הבעיה היא שכדי למדוד את עובי השכבה הזאת יש צורך בהדמיית MRI, CT או לכל הפחות אולטרה-סאונד, ואמצעים אלה אינם זמינים בכל בית… 

לאור זאת פותחו מספר מדדים פשוטים יותר שיש להם קשר לעובי שכבת השומן התוך בטנית, והם יכולים לתת לכל הפחות מושג לגבי השתייכותו של אדם לקבוצת סיכון. המדד הקל ביותר הוא היקף המותן. עומדים זקוף ומודדים את ההיקף באמצעות סרט מדידה במקום הצר ביותר בבטן – לרוב זה יהיה קצת מעל לגובה הטבור. היקף המותניים המתקבל בסנטימטרים, צריך להיות תואם לצפוי לפי מדד מסת הגוף על-פי הטבלה הבאה:

טבלה המתארת את היקפי המותניים המעלים סיכון לחולי, בהתאמה למדד מסת הגוף

מה ניתן לעשות אם קיימת השמנה בטנית מסוכנת? התשובות המוכחות רפואית הן ידועות ובנאליות:
1. תזונה מאוזנת הכוללת מזון טרי ולא מעובד, הרבה ירקות וחלבון רזה. ככל הנראה שגם תקופות קצובות של צום או דיאטות קטוגניות (הרבה שומן ומעט סוכר) יכולות לתרום להפחתת ההשמנה הבטנית.
2. פעילות אירובית יומיומית של חצי שעה לכל הפחות.
3. הפחתת גורמי לחץ. עקה (סטרס) גורמת להפרשת רמות גבוהות של ההורמון קורטיזול שעוזר לגוף להתמודד עם הלחץ פיזית ופסיכולוגית, אך מגביר את עובי שכבת השומן התוך בטנית.
למרבה הצער, כאן אין קיצורי דרך. שומן תוך בטני אינו ניתן לשאיבה בגלל הסמיכות שלו לאיברים הפנימיים. שאיבת שומן יכולה להתבצע רק בשכבת השומן התת-עורית!

תחושת בטן

קהל היעד העיקרי של ניתוחי מתיחת בטן הן נשים. זאת משום שהריון הוא הסיבה השכיחה ביותר לבטן רפויה. שינויי משקל קיצוניים כמו לאחר ניתוחים בריאטריים הם הסיבה השנייה בשכיחותה, ולכן יש גם גברים שיעברו את הניתוח. אבל אני רוצה להתמקד בנשים. עור הבטן נמתח בעת הריונות ולעיתים הסיבים החלבוניים שבתוכו נקרעים בשל כך. דבר זה מביא לפגיעה באלסטיות של העור, וכתוצאה מכך הוא לא מצליח להתכווץ בחזרה לאחר הלידה. זאת ועוד, אם עברו לידה קיסרית לעיתים הצלקת שנוצרת לאחר הניתוח עלולה לעוות את הבטן התחתונה ולהפריע לספיגת העור. אצל חלק מהנשים יהיה רק דלדול של העור, אצל חלקן יישאר מעין פאוץ' בבטן תחתונה ואצל מקצתן יישארו עודפי עור נרחבים דמויי סינר. ההיריון גם יכול כאמור לגרום להפרדה של שרירי הבטן הישרים זה מזה, כך שנוצר ביניהם רווח (נקרא דיאסטזיס רקטי). הרווח מביא לרפיון של קיר הבטן ולבליטה מרכזית דמוית בקע כל פעם שהלחץ בתוך הבטן גדל (למשל בעת שיעול או צחוק). זה איננו בקע אמיתי בגלל שלא מדובר פה בחור בצפק, ולכן אין פה סכנה של כליאת איבר פנימי. אך עדיין הפגיעה האסתטית במראה הבטן יכולה להיות ניכרת, ולהפריע בעיקר בעת אימון כושר המתמקד בשרירי הבטן.

משמאל: דיאסטזיס רקטי ועודפי עור. מימין: לאחר מתיחת בטן ותפירה של שרירי הבטן הישרים זה לזה בקו האמצע.

אני אחלק את הנשים שעוברות מתיחת בטן לשלוש קבוצות. הקבוצה הראשונה מורכבת מנשים שהן המועמדות האידיאליות לניתוח מתיחת בטן. פה נמצאות נשים עם מדד מסת גוף תקינה (מתחת ל- 25), היקף מותניים תקין, עודפי עור בדרגה בינונית ומעלה והיפרדות של שרירי הבטן הישרים. אישה בקבוצה הזאת תחווה שינוי עצום בעקבות הניתוח עם תוצאה מהממת. זאת משום שלמעשה מדובר באישה רזה ומעוצבת, שמוסתרת על ידי עודף העור והיפרדות השרירים. ברגע שאסיר ואמתח – דמותה הנאה תבוא לידי ביטוי עם בטן שטוחה ויפה.

הקבוצה השנייה מורכבת מנשים עם עודף משקל, להן יש מדד מסת גוף של מתחת ל- 30, היקף מותניים תקין, עודפי עור בדרגה בינונית ומעלה והיפרדות של שרירי הבטן הישרים. לפי הנתונים של נשים אלו, אין להן שומן תוך בטני משמעותי, אך בהחלט יש להן שכבת שומן תת עורית עבה. נשים אלו ייצאו נשכרות מאוד רק ממתיחת בטן, המשלבת בתוכה שאיבת שומן. הניתוח שלהן יתחיל בשאיבת שומן תת-עורי מהבטן, וככל הנראה גם מהמותניים, כך שלמעשה הן יהפכו להיות חברות בקבוצה הראשונה – נשים ללא עודף שומן תת עורי בבטן. באופן זה, גם הן ייהנו מאוד מתוצאות הניתוח ויקבלו בטן שטוחה. עם זאת יש לזכור שהן לא יהיו רזות יותר! מטרת השאיבה פה היא לעצב את הבטן ולא להביא לירידה במשקל…

אישה מהקבוצה השניה, עם מבנה גוף אגסי. לפני ואחרי מתיחת בטן.

הקבוצה השלישית מורכבת מנשים עם מדד מסת גוף תקין או עם עודף משקל, אך אצלן היקף המותניים המותאם אינו תקין. למשל אישה עם BMI של 23, אך היקף מותניה 85 סנטימטר. בעצם מדובר בנשים עם שכבת שומן תוך בטנית עבה. נשים אלו יכולות לעבור מתיחת בטן, אך אני מקפיד לבצע איתן תיאום ציפיות לגבי מה שאפשר להשיג בניתוח, וחשוב מכך – מה לא ניתן להשיג. למעשה, כשאסיר את עודפי העור שלהן ואמתח את העור והשרירים, אני בהחלט אשפר מאוד את המראה של הבטן התחתונה שלהן, אבל אגביר את הלחץ התוך בטני. לפני הניתוח האיברים הפנימיים שלהן ושכבת השומן העבה העוטפת אותם היו יחסית חופשיים בבטן הרפויה. כעת, לאחר מתיחת הבטן, החלל הבטני הצטמצם וכל התוכן הזה נדחף פנימה ולמעלה. זה דומה קצת ללבישת מחוך, שמצד אחד מעניק מראה מצודד אך מצד שני הוא לוחץ ונורא לא נוח. נשים בקבוצה זאת לא יקבלו בטן שטוחה לכל אורכה, אלא בטן שטוחה למטה, ההולכת ומתבלטת כלפי מעלה. כמו כן הן עלולות לסבול לאחר הניתוח מתחושה של לחץ בבטן העליונה ומנפיחות, המתגברים לאחר אכילה. מה אפשר לעשות? אני תמיד מייעץ להן להפחית את כמות השומן התת בטני ככל הניתן לפני הניתוח על ידי דיאטה, אימון אירובי והפחתת סטרס. אכן, לעיתים זה יכול לדחות את הניתוח בחודשים ארוכים, אך לדעתי זה שווה את זה. לאלו שמתייאשות באמצע או פשוט מוותרות מראש, אני אציע ניתוח מוגבל יותר שייתן יותר חופש לתוכן התוך בטני – למשל בלי לתפור את שרירי הבטן זה לזה או בלי למתוח את העור באופן הדוק. גם אז לא כולן יתרצו ולעיתים כשמדובר בעודפי עור משמעותיים מאוד בבטן התחתונה עם סינר גדול ו/או עיוות של הבטן בגלל צלקות קודמות, הן יעדיפו כן לבצע מתיחה שתיתן פתרון אמיתי לבטן התחתונה, תוך שהן מבינות שהבטן העליונה תישאר בולטת או אפילו תהיה יותר נפוחה מאשר לפני הניתוח. במקרים מסוימים דווקא הניתוח נותן להן דחיפה להקפיד על תזונה נאותה ופעילות גופנית, והן מורידות את ההשמנה התוך בטנית שלהן בעקבות כך וכמובן משפרות מאוד את צורת הבטן שלהן, וחשוב מכך – מקטינות מאוד את הסיכון שלהן לפתח בעתיד מחלות קשות.

אישה מהקבוצה השלישית, משמאל: עם סינר משמעותי בבטן תחתונה. מימין: לאחר מתיחת בטן עם שיפור ניכר בבטן תחתונה, ללא הבדל משמעותי בבטן עליונה.

ואם תשאלו מה לגבי נשים עם השמנת יתר, שמדד מסת הגוף שלהן מעל 30? לאיזו משלוש הקבוצות הן משתייכות? אז התשובה היא שהן לא שייכות לאף אחת מהקבוצות מפני שהן אינן מועמדות לניתוח מתיחת בטן. נשים אלו צריכות קודם כל דיאטה שתביא אותן ל- BMI תקין או לכל הפחות לעודף משקל, ורק אז ניתן יהיה לנתחן. אם הן ינותחו בכל זאת הן עלולות להפסיד פעמיים – גם התוצאה האסתטית שהן תקבלנה תהיה גרועה, וגם הן יהיו חשופות לסיבוכים משמעותיים כמו היפרדות של התפרים ונמק של העור. כמו בכל ניתוח, בחירה נכונה של המטופלת היא הצעד החשוב ביותר, ולפעמים עדיף למטופלת (וגם למנתח…) לא לבצע או לכל הפחות לדחות את ההליך הכירורגי, עד שיבשילו התנאים המיטביים לתוצאות מעולות תוך מזעור משמעותי של הסיכונים.

אישה מהקבוצה ההראשונה, לפני ואחרי מתיחת בטן.