צלקת לכל החיים

פורסם: 20.2.2022

שתפ/י
צייצ/י
LinkedIn

כל כך הרבה שנים אני עוסק ברפואה בכלל ובתחום הפלסטיקה בפרט, ועדיין מופתע לגלות כל פעם מחדש, שיש הרבה שבטוחים שניתוח פלסטי לא משאיר צלקת. אולי הוליווד אשמה. יש המון סרטים בהם הגיבור עובר שבעה מדורי גיהינום, נחבל ונחתך בכל חלקי גופו, לפעמים אפילו תופר את עצמו – ובסצנת הסיום העור שלו תמיד יהיה חלק ובתולי ללא סימן או זכר לפציעה, שלא לדבר על צלקת. אז אם אלה הסרטים שגדלנו עליהם, אולי זה מסביר את התפיסה השגויה הזאת שרבים שותפים לה. אחד התפקידים שלי כרופא, בעיקר כשבאים להתייעץ איתי, הוא לעשות תאום ציפיות לאנשים שחושבים על ניתוח, להוציא אותם מהסרט שהם חיים בו, ולהכיר להם את המציאות. ובעולם האמיתי, למרבה הצער, יש צלקות.

מהי צלקת

צלקת היא מבנה שנוצר באיברים רבים בעקבות פגיעה, שמטרתו לשמור על האנטומיה של אותו איבר, לפעמים אפילו במחיר של פגיעה בתפקוד שלו. יש איברים שיודעים להתחדש באופן נפלא לאחר פציעה וכמעט לא ניתן לאתר בהם הצטלקות – עצמות למשל. ויש איברים שכמעט לא יודעים להתחדש בכלל ולרוב תיווצר בהם צלקת לאחר פגיעה – למשל מוח. יש גם איברים שבתנאים מסוימים יודעים להתחדש ללא צלקת – כמו כבד לאחר פציעה טראומטית, אבל אותו כבד לאחר פגיעה עקב שתייה ממושכת של אלכוהול עלול לפתח הצטלקות נרחבת שנקראת "שחמת הכבד".

הצלקות שאנחנו מכירים הכי טוב הן הצלקות אותן אנחנו יכולים לראות – צלקות על-פני העור. לא כל פגיעה בעור תיצור צלקת. העור בנוי משתי שכבות של רקמה – השטחית ביותר נקראת אפידרמיס והיא רקמת ציפוי שתפקידה העיקרי לבודד את הגוף מהסביבה. אם יש פגיעה רק ברקמה הזאת אזי לא תיוותר צלקת כי האפידרמיס יודע להתחדש במהירות. השכבה העמוקה של העור נקראת דרמיס, ובה נמצאים זקיקי שיער, בלוטות חלב וזיעה וקולטני תחושות. כל המבנים המסובכים האלה נעוצים ברקמת חיבור ומקושרים על ידי רשת של כלי דם ועצבים. פציעה בעור שתחדור עד לשכבה זאת עלולה ליצור צלקת, שהיא בעצם נדידה של רקמת החיבור למעלה אל שכבת האפידרמיס. בפציעה עמוקה בעור מתחילה "תחרות" בין תאי רקמת הציפוי שמנסים להתפשט לצדדים ולרפא את הפצע, לבין תאי רקמת החיבור שמנסים להתפשט כלפי מעלה ולרפא את הפצע. ככל שהנזק לעור הוא שטחי וצר, כך יש סיכוי לאפידרמיס לחדש את עצמו ללא צלקת; אך ככל שמדובר בפגיעה עמוקה ונרחבת יותר, כך גובר הסיכון לצלקת.  זאת הסיבה שכל ניתוח בו מבוצעים חתכים בעור, כולל ניתוח פלסטי, יותיר אחריו תמיד צלקת בגלל שהחתכים הם עמוקים ומגיעים עד לשכבת השומן התת עורית ולפעמים אף עמוק מכך – עד לשרירים ומעבר אליהם.

אומנם לא ניתן למנוע את היצירה של הצלקת לאחר ניתוח, אבל ככירורג פלסטי המודע לתהליכי הריפוי הללו, אני מנסה תמיד להקטין ככל שניתן את דרגת ההצטלקות. צלקת צרה, דקה, שטוחה ורכה היא הצלקת שאליה יש לשאוף. למשל, ככל ששולי הפצע הניתוחי יהיו קרובים וחופפים זה לזה, כך גדל הסיכוי שהתאים ברקמת האפידרמיס השטחית יוכלו להתחבר זה לזה במהירות משני עברי החתך, לפני שיעלו תאי רקמת החיבור מלמטה. כדי לבצע זאת אני משתמש בטכניקות תפירה מיוחדות, בשילוב של סוגי תפרים שונים הנספגים כל אחד בזמן אחר, ובתפירה בשכבות. למשל בניתוח הגדלת שדיים, לאחר שאני מכניס את שתל הסיליקון, אני סוגר קודם כל את רקמת השד מעל השתל בתפרים חזקים וגסים יחסית. לאחר מכן אני אתפור בתפרים פחות חזקים ויותר עדינים את שכבת הדרמיס העמוקה של העור שחתכתי כדי להכניס את השתל. לבסוף אתפור את שכבת הדרמיס השטחית של העור בתפר ממושך דק ועדין. באופן זה, התפרים העמוקים החזקים ישמרו את שולי הפצע קרובים זה לזה לפחות במשך 3 שבועות, ואילו התפר השטחי העדין שלא מיועד לעמוד במתח זמן רב, יאפשר להביא במדויק את שכבות האפידרמיס משני צדי החתך זו לזו, וכך לקבל צלקת דקה ככל הניתן.

שלבי הבשלה של צלקת ניתוחית (משמאל לימין)

חיזוק חיובי

מה עוד משפיע על יצירת הצלקת שלאחר ניתוח? יש מספר גורמים חיוביים מומלצים שיתרמו ליצירת צלקת דקה ושטוחה ומספר גורמים שליליים מהם יש להימנע, שהם גורמי סיכון לצלקות רחבות ובולטות. ראשית, מאוד חשוב לצרוך כמות נאותה של מזונות בעלי תכולה גבוהה של חלבון לקראת הניתוח ולאחריו. כפי שכתבתי, גם התפרים החזקים שמותקנים בניתוח, מאבדים מכוחם כעבור כשלושה שבועות. בזמן הזה הגוף אמור ליצור רקמה חדשה שתדביק את הפצעים שנוצרו בניתוח. רקמה זאת מורכבת מסיבים ותאים העשויים בעיקר מחלבונים. מנותחים שמצבם התזונתי ירוד ואין להם מספיק חומרי גלם ליצירת חלבונים לא יצליחו לייצר בזמן את רקמת הדבק הזאת וכשהתפרים יאבדו מכוחם חתכי הניתוח ייפערו. כעת, כששולי העור רחוקים זה מזה בגלל הפצע שנפער, הסיכון לצלקת רחבה ובולטת גדל מאוד. אז מה אפשר לעשות כדי למנוע את זה? פשוט מאוד – לצרוך שלושה שבועות לפני ואחרי הניתוח מאכלים עשירים בחלבון מן החי כמו בשר, עופות, דגים וביצים ו/או מן הצומח כמו חומוס, שעועית, שיבולת שועל, עדשים ובוטנים. הכמות המומלצת היא לפחות 60 גרם חלבון ליום ואם מדובר בניתוחים גדולים כמו מתיחת בטן והרמת חזה, גם 100 גרם חלבון ליום זה מצוין.

עוד גורם חיובי הוא הקטנת המתח על הפצע הניתוחי. ככל ששולי הפצע מתוחים תהיה להם נטייה להתרחק זה מזה. כבר כתבתי – ככל שהפצע רחב יותר, כך עולה הסיכוי שהריפוי יגיע מהעומק ולא מהצדדים ותתקבל צלקת רחבה ומורמת. אחת הדרכים היעילות להקטנת המתח היא מאוד פשוטה ובנאלית – לשים פלסטר. פלסטר, או אגד מידבק בעברית, מסייע לריפוי פצע במספר דרכים. ראשית הוא דביק ועוזר לשאת את המתח של שולי הפצע יחד עם התפרים, וכך מפחית באופן פיזי את הסיכוי להיפרדות שולי הפצע. שנית, הוא משמש כגשר לתאי הציפוי בשכבה החיצונית של העור, המאפשר להם לנוע בחופשיות מעל הפצע וכך גורם להחלמה טובה יותר. שלישית, אם כבר עלתה רקמת חיבור מעומק הפצע ויצרה צלקת, הלחץ של הפלסטר מגביל את ההתרוממות שלה ותורם לצלקת שטוחה יותר. לאור היתרונות הללו אני שם פלסטרים סטריליים על קווי התפרים בכל הניתוחים שלי, לפעמים אפילו מחזק אותם עם דבק רפואי סטרילי, ומשאיר אותם כך במקומם בין חודש לחודש וחצי. פלסטרים שמונחים כראוי, יחזיקו מעמד מספר שבועות גם בעת רחצה יומיומית, ויתרמו כאמור ליצירה של צלקות דקות ושטוחות.

"יש מספר גורמים חיוביים מומלצים שיתרמו ליצירת צלקת דקה ושטוחה ומספר גורמים שליליים מהם יש להימנע, שהם גורמי סיכון לצלקות רחבות ובולטות"

שיטה נוספת להוריד את המתח על הפצע הניתוחי היא שימוש במלבוש לחץ או אגידה אלסטית כדי להפחית את הבצקת שנוצרת ברקמה לאחר ניתוח. כל טראומה לאיבר גורמת להרס של תאים או להיפרדות של העור מהרקמות תחתיו ויצירת חלל. החלל הזה מתמלא בעיקר במים ש"בורחים" אליו מכלי הדם, כלי לימפה ואפילו מתוך תאים ברקמות הסמוכות. זאת הסיבה שלאחר

שאנחנו חוטפים מכה, נוצרת נפיחות מקומית. החלל המימי הזה מאפשר תנועה מהירה לתאים שמתקנים ומרפאים את הרקמה, אבל כשיש יותר מדי נוזלים נוצר לחץ שיכול להיות משמעותי ולגרום להרחבה של הצלקת. כדי למנוע זאת, אני ממליץ כמעט בכל הניתוחים שלי להשתמש במלבוש לחץ – חזיית ספורט בניתוחי שדיים, מחוך בניתוחי בטן וכולי. הלחץ שיוצר הלבוש המותאם למידת הגוף, ממתן את התפשטות הבצקת ומונע ממנה לגרום ללחץ רב על הצלקת המתהווה לאחר הניתוח.

פלסטרים לארח ניתוח הרמת שדיים

פלסטר נייר על השדיים לאחר ניתוח הרמת חזה

רפואה מונעת

עד כאן פירטתי את הפעולות הרצויות לאחר הניתוח, כדי להביא לצלקות צרות, דקות, שטוחות ורכות ככל האפשר. כעת אפרט מאילו גורמים יש להימנע לאחר הניתוח, שכן הם עלולים להביא בסיכון גבוה להיפרדות שולי הפצע הניתוחי וכפועל יוצא – לצלקת רחבה, עבה, בולטת וקשה. הגורם הכי משמעותי הוא ללא כל ספק עישון. אני לא יכול להדגיש מספיק כמה מפריע העישון לריפוי פצעים, וכמה הוא מגביר את הסיכון לנמק של עור, עיכוב ההחלמה ויצירת צלקות מכערות. תמהיל החומרים שמשתחררים בשריפה של טבק גורם להתכווצות ארוכת טווח של כלי הדם הקטנים ברקמה, וכך מונע מתאים, חמצן וחומרי גלם להגיע לאזור הניתוח בכמות טובה. זה מביא לפגיעה משמעותית בריפוי,  וזה לא משנה אם מדובר בסיגריות רגילות, מגולגלות או אלקטרוניות. בהחלט יש פה חשיבות עצומה לכמות הסיגריות שאדם מעשן, ולכן אם בניתוחים מוגבלים יחסית מבחינת חיתוך הרקמה כמו הרמת עפעפיים או הגדלת חזה ניתן להסתפק בצמצום העישון לסיגריות בודדות ביום, הרי שבניתוחים נרחבים כמו הקטנת חזה, מתיחת בטן ומתיחת פנים יש צורך להפסיק לגמרי לעשן מינימום שלושה שבועות לפני הניתוח ועד שלושה שבועות לאחריו.

גורמים נוספים המפריעים לריפוי פצע ויש להימנע מהם בתקופה המידית לפני ואחרי הניתוח הם תרופות, ויטמינים ותוספי מזון מסוימים. התרופות הגורמות לעיכוב החלמה הן בעיקר משלוש קבוצות:

  1. סטרואידים
  2. תרופות לאקנה – בעיקר רואקוטן וקוראטן
  3. תרופות הגורמות לדיכוי חיסוני – כמו למניעת דחייה של איברים מושתלים וכנגד מחלות אוטואימוניות.

אני שואל כל מטופלת ומטופל עוד בשלב הייעוץ הראשוני לניתוח איזה תרופות הם מקבלים באופן קבוע. אם הם נוטלים אחת מהתרופות הללו אני אתייעץ עם הרופא שרשם להם את התרופה עד כמה ניתן להפסיק או להפחית את המינון. בהתאם להמלצותיו אני אקבע מועד לניתוח ו/או אגביל את הניתוח כך שיהיה פחות נרחב. במקרים ספורים למרבה הצער, לא אוכל לנתח אנשים שנוטלים תרופות מסוימות ולא ניתן להפסיקן.

מבחינת ויטמינים ותוספי מזון הסיבה להפסקה שלהם היא שונה. הם לא מפריעים לריפוי באופן ישיר, אלא עלולים לגרום לדימום רב לאחר הניתוח. דימום רב מהרגיל עלול, בדומה לבצקת, לגרום ללחץ רב ברקמה המחלימה וכתוצאה מכך לסיכון להיפרדות של שולי הפצע ויצירה של צלקת רחבה וגסה. יש ויטמינים ותוספי מזון רבים שעלולים לגרום לדמם רב מהרגיל, ובין היתר ניתן למנות כורכום, ויטמין E, שום, שמן דגים ועוד. זאת הסיבה שאני בכלל לא מנסה לחקור איזה תוספי מזון ו/או ויטמינים נוטלים המנותחים שלי, אלא מנחה אותם באופן גורף להפסיק לצרוך אותם שבוע לפני ואחרי הניתוח. קל וחומר אני מתייחס גם לתרופות מדללות דם כמו אספירין, מיקרופירין, פלאביקס ועוד. כמו במקרה של התרופות המעכבות ריפוי פצע, אני אתייעץ עם הרופא שרשם את התרופות הללו ואראה אם ניתן להפסיקן או להחליפן בתרופות מדללות שניתן לשלוט בהשפעה שלהם על ניתוחים בצורה טובה יותר. במקרים מסוימים אני אנחה את המנותחת או המנותח לעבור לזריקות קלקסן למספר ימים לפני או אחרי הניתוח, כדי להפחית ככל הניתן את הסיכון לדימום רב מהרגיל לאחר הניתוח.

הפסקת עישון מומלצת לתקופה של שלושה שבועות לפני ואחרי ניתוח פלסטי

תחזוקה שוטפת

עד כאן דיברנו על הצעדים שיש לנקוט או שמהם יש להימנע בתקופה הקרובה לפני ואחרי ניתוח פלסטי. כעת אני רוצה להתייחס להמלצות לטיפול בצלקת בתקופה המאוחרת יותר. לצלקת נורמלית יש שלושה שלבי התפתחות. בשלב הראשון שמתחיל מספר ימים לאחר הניתוח ועד כשישה שבועות לאחריו הצלקת הולכת ומתחזקת עד שהיא מגיעה לשיא כוחה מבחינת היכולת שלה לעמוד במתח. זה השלב הקריטי מבחינת היפרדות שולי הפצע, ועל ההמלצות בתקופה הזאת כתבתי עד עתה. השלב השני של התפתחות הצלקת מתחיל לאחר השלב הראשון ונמשך כשנה עד שנתיים. בשלב הזה הצלקת הצעירה שהיא בדרך כלל אדומה, כהה, בולטת וקשה יותר יחסית לעור, הופכת אט אט לצלקת בוגרת שהיא צלקת שטוחה, רכה ודומה בצבעה לצבע העור. בשלב זה, שנקרא שלב ההתבגרות או ההבשלה, יש מספר צעדים שניתן לבצע, כדי שתיווצר צלקת בוגרת בזמן מהיר יותר. הצלקת הבוגרת היא למעשה שלב ההתפתחות השלישי והסופי של הצלקת, והיא זאת שתישאר על עורנו למשך כל החיים.

אני מבסס את הכתוב פה על מסמך עמדה שפורסם בשנת 2014 בירחון JPRAS לניתוחים פלסטיים, משחזרים ואסטטיים. המסמך נכתב על-ידי צוות של 24 מומחים שונים מרחבי העולם, החוקרים ומטפלים בצלקות במגוון שיטות. להלן ההמלצות שלהם:

  1. שימוש בג'ל סיליקון או ביריעות סיליקון על גבי הצלקות למשך 3-6 חודשים.
  2. הימנעות מחשיפה של הצלקות לשמש ישירה למשך כל תקופת ההתבגרות של הצלקת.
  3. שימוש בקרם מסנן קרינת שמש (UVA ו- UVB) עם מקדם הגנה 50, לצלקות באזורים חשופים לאור, גם כשאין חשיפה ישירה לשמש.

ג'ל סיליקון ניתן לקנות בכל בית-מרקחת או חנות פארם ללא מרשם רופא. הוא שקוף ויש למרוח אותו על הצלקת בבוקר ובערב. יש למרוח כמות קטנה מאוד כך שהג'ל יתייבש תוך 5 דקות. אם הוא לא מתייבש ונשאר דביק למשך זמן רב, סימן שמרחתם יותר מדי. לאחר שהג'ל מתייבש אפשר למרוח עליו את קרם ההגנה מהשמש ואפילו מייק-אפ לטשטוש הצלקת. יש חברות שמוכרות ג'ל סיליקון מעורב עם קרם הגנה וכך ניתן לתפוס שתי ציפורים במכה אחת.

לחילופין, אפשר להשתמש ביריעות סיליקון דביקות. הן מגיעות בדרך כלל כיריעה מלבנית אותה יש לגזור לרצועות סיליקון ברוחב ובאורך המתאימים לצלקת. יש שתי דרכים להשתמש ביריעות סיליקון. דרך אחת היא פשוט להדביק אותן על הצלקת במשך כל שעות היממה. יש בזה יתרון מבחינת זמן הטיפול, אך היריעות יתבלו מהר יחסית ויהפכו לא דביקות, כך שיהיה צורך לקנות כל הזמן יריעות חדשות. אופציה שניה היא להשתמש ביריעות הסיליקון רק למשך הלילה, כשזזים פחות ומזיעים פחות. בבוקר יש להסירן, לשטוף אותן בסבון ולהניחן לייבוש על מגבת. כך הן יהיו דביקות ללילה הבא, ויישמרו במצב תקין למשך מספר חודשים. במשך היום יש לשים על הצלקות ג'ל סיליקון, או לחילופין שמן סמיך ולא נספג כמו שמן חוחובה, נבט חיטה או וזלין.

הקפדה על המלצות אלה תביא בסבירות גבוהה ליצירה מהירה יחסית של צלקות בוגרות, שכפי שכבר נכתב הן שטוחות, רכות ודומות בצבען לצבע העור. חלק קטן מהאנשים עלולים לפתח צלקות בולטות, נוקשות או רגישות ומכערות. לרוב יש נטייה גנטית להתפתחות של צלקות כאלו, או שהן תוצאה של הפרעה בריפוי הפצע כמו למשל עקב עישון. על אפשרויות הטיפול בצלקות החורגות מהמהלך הנורמלי ניתן להרחיב ולקרוא כאן.

יריעת סיליקון על צלקת בטנית