החלפת זוגות שתלים

פורסם: 23.3.2021

Share on facebook
שתפ/י
Share on twitter
צייצ/י
Share on linkedin
LinkedIn

אחת השאלות שאני נשאל הכי הרבה היא "מתי אני צריכה להחליף את השתלים שלי?". הייתם מצפים שתהיה לזה תשובה פשוטה וחד-משמעית, אבל האמת היא מורכבת הרבה יותר. אז כתבתי את המאמר הזה כדי לענות על השאלה השכיחה הזאת באופן הבהיר, המפורט והמדעי ביותר שאני יכול. בגלל זה חילקתי אותו לשני חלקים: בחלק הראשון התמקדתי בשתלי הסיליקון, וכעת ארחיב על ההחלפה.

מעקב צמוד

אני אתחיל מהסוף – אין תשובה חד משמעית לשאלה מתי צריך להחליף שתלים. אם נשאל את החברות שמייצרות את השתלים, ארגוני רופאים או אפילו כירורגים פלסטיים שונים – נקבל תשובות שונות. לאור זאת אסקור את הגישות וההמלצות המגוונות ואנסה למצוא "נתיב זהב". טווח ההמלצות הוא רחב מאוד ולכן כדאי שנסתכל על הקצוות שלו. יש כאלו הממליצים להחליף את שתלי הסיליקון כל 10 שנים ללא כחל ושרק. לעומתם בקצה השני יש הממליצים לא להחליף את השתלים בכלל, כל עוד אין איתם בעיות. נתיב הזהב צריך להיות איפה שהוא באמצע.

רשות המזון והתרופות האמריקאית (FDA) נחשבת לגוף המחמיר ביותר בעולם כשזה נוגע לאישור מוצרים רפואיים. כפי שכתבתי בחלק הראשון של המאמר, רשות זאת אסרה על שימוש בשתלי סיליקון להגדלות חזה בארצות-הברית משנת 1992 ועד 2006 כדי לערוך בדיקות מקיפות באשר לבטיחות שלהם. בנובמבר 2006 היא אישרה לשימוש את השתלים של שתי החברות האמריקאיות מנטור ואלרגן, אך אילצה אותן להמשיך ולערוך מחקרים על ההתנהגות של השתלים הללו אצל נשים שעברו הגדלות ושחזורי שד, ומהי מידת הבטיחות שלהם לטווח ארוך. ביוני 2011 פרסמה הרשות את ממצאיה הראשוניים, וביולי 2018 הוציאה עדכון. המחקרים הללו הראו שחמישית מהנשים שעברו הגדלות חזה עם שתלי סיליקון, נזקקו להחלפה או הוצאה של השתלים תוך 10 שנים. הסיבות לכך היו בסדר שכיחות יורד: התכווצות קופסית, קרע של השתל, אסימטריה של השדיים, כאבים כרוניים וזיהום. ככל שחלף הזמן מניתוח ההגדלה, כך עלה הסיכון שסיבוכים אלו יקרו. הרשות לא המליצה על החלפה מניעתית של שתלים כעבור פרק זמן מסוים.

בדיקת על-קול (אולטרסאונד) של השדיים

ממש לא מזמן, בספטמבר 2020 פרסמה הרשות הנחיות סופיות שהיו מבוססות על מחקרי הטווח הארוך של מנטור ואלרגן, אבל גם על הספרות הרפואית והמחקרים שפורסמו בעיתונים רפואיים ועל דיווחים על תופעות לוואי וסיבוכים של מנותחות ומנתחים. גם כאן אין המלצות לגבי החלפה מניעתית של שתלים, אבל סוף סוף פורסמו הנחיות לגבי מעקב שגרתי לאיתור קרע אצל נשים שעברו הגדלת שדיים עם שתלי סיליקון:

"נשים ללא תסמינים קליניים מיוחדים צריכות לבצע לראשונה לאחר 5-6 שנים מהניתוח הדמיית על-קול (אולטרסאונד) או MRI, ולחזור על ההדמיה כל 2-3 שנים"

  • נשים ללא תסמינים קליניים מיוחדים צריכות לבצע לראשונה לאחר 5-6 שנים מהניתוח הדמיית על-קול (אולטרסאונד) או MRI, ולחזור על ההדמיה כל 2-3 שנים. במידה ובוצע רק אולטרסאונד ויש בו ספק באשר לתקינות השתל, יש לבצע MRI.
  • נשים עם תסמינים כמו כאבים בשד, התקשות או כל תסמין אחר צריכות לבצע MRI.

זאת בהחלט בשורה חשובה. עד היום לא היו הנחיות ברורות באשר למעקב אחר נשים עם שתלי סיליקון וכל רופא עשה פחות או יותר מה שנראה לו לנכון. כעת כשיש המלצות חד-משמעיות מבוססות עובדות באשר לאופן בו יש לבצע מעקב כזה, ניתן לשרטט ביד בוטחת יותר את נתיב הזהב להחלפת השתלים.

החלפות

יש ארבעה מצבים בהם יחסית ברור שצריך להחליף שתל. שניים מהם בגלל סיבוך שנוצר ושניים בגלל רצונה של האישה בשינוי אסתטי:

  1. שתל קרוע.
  2. התכווצות קופסית משמעותית.
  3. רצון לשנות את נפח החזה (להגדיל או להקטין).
  4. רצון להרים את החזה.

למרבה הפלא לא כולם מסכימים ששתל קרוע דורש החלפה. זה נובע מכך שרוב הנשים עם קרע בשתל מגלות זאת במקרה כשהן מבצעות הדמיה שגרתית של השד, ולא עקב תסמינים כלשהם. סוג כזה של קרע מכונה "קרע שקט". מכאן יש רופאים המסיקים שאם כל כך הרבה נשים מסתובבות עם קרעים שקטים ואין להן תלונות, אזי אין צורך להחליף שתל כזה. בעיניי יש פגם בהגיון הזה. זה כמו להגיד שבגלל שיש הרבה מכוניות עם צמיגים שחוקים, אין צורך להחליף את הגלגל עד שיתפוצץ… אם יש משהו משמעותי שלמדנו ממחקרי חברות השתלים בחמש עשרה השנים האחרונות, זה שככל שעובר הזמן עולה הסיכון לסיבוכי דלף שתל כמו כאבים כרוניים בשד, התכווצות קופסית והגדלה כואבת של קשרי לימפה בבתי השחי. לאור זאת, לדעתי כל קרע בשתל – בין אם תסמיני או שקט – מצריך החלפה של השתל. אין צורך אגב להיכנס ללחץ או לחרדה מיותרת. לא מדובר על "פצצה מתקתקת" המחייבת החלפה מידית. כפי שציינתי, רוב הנשים עם קרע בשתל מסתובבות ככל הנראה שנים רבות עם הקרע ללא בעיות כלשהן, כך שאם מתגלה קרע לא צריך להעצים את הדרמה וניתן לתזמן ניתוח גם בטווח של חודשים מהגילוי.

הסיבוך השני שמצריך החלפת שתל הוא התכווצות קופסית משמעותית. כמו שכתבתי בחלק הראשון של המאמר, שתל הסיליקון, כמו כל גוף זר, מעורר את הגוף לייצור קופסית (קפסולה) סביבו, שהיא בעצם יריעה צלקתית. זהו תהליך טבעי ונורמלי, והקופסית אצל רוב הנשים תהיה דקה, רכה ולא מורגשת. יש סולם המדרג את דרגת הנורמליות של הקופסית שנקרא סולם בייקר (Baker). קופסית נורמלית נחשבת כדרגה 1. אצל חלק מהנשים הקופסית מעט עבה יותר, כך שניתן להרגיש אותה והשד הופך להיות יותר נוקשה. זוהי דרגה 2 ולרוב אין פה בעיה. לפעמים אפילו יש נשים שאוהבות את העובדה שהשד יותר מוצק ומורם בגלל הקופסית הזאת. במיעוט המקרים הקופסית מתעבה אף יותר ומתכווצת סביב השתל כך שנגרם עיוות בצורת השד. זוהי כבר דרגה 3. לפעמים הלחץ של הקופסית על השתל כה גדול שנגרמים כאב ורגישות בשד המתגברים במגע, ואז מדובר בדרגה 4. התכווצות קופסית משמעותית מוגדרת ככזו בדרגה 3-4, וכאן יש צורך בניתוח חוזר לכריתה חלקית או מלאה של הקופסית והחלפת השתל בשתל עם מעטפת מחוספסת יותר ו/או למנח תת-שרירי.

לפני ואחרי החלפת שתלים עקב התכווצות קופסית

שני המקרים האחרים שיצדיקו החלפת שתל תלויים לגמרי אך ורק באישה עצמה. אם היא מרגישה שנפח השדיים שלה לא מתאים לה – קטן או גדול, וזה מפריע לה עד כדי כך שהיא מוכנה לעבור ניתוח נוסף על כל המשתמע מכך, ניתן בהחלט להחליף לה לשתלים בנפח אחר. כך גם אם שדיה נפלו והיא מעוניינת בניתוח הרמת חזה. יהיה זה זמן נכון להחליף את השתלים הישנים, שככל הנראה גם כבדים מדי עבור שדיה שנפלו, ולהתקין שתלים במשקל נמוך יותר.

לדעתי, יש גם מקרה חמישי שמצדיק החלפת שתלים שאותה אני מכנה "מניעתית". מדוע? מפני שאני אמליץ במקרה המסוים הזה להחליף שתלים גם כשאין מדובר בסיבוך, ובדיקות הדמיה לא מראות חשד לדלף, ואין לאישה שום תסמינים מיוחדים, והיא אפילו לא מעוניינת לשנות משהו בשדיים שלה. לכאורה הכל בסדר ועדיין ההמלצה שלי תהיה להחליף. מתי זה קורה? כשמדובר בשתלים מדורות קודמים (שני עד רביעי) או מתוצרת חברת PIP הצרפתית. כפי שכבר כתבתי בחלק הראשון של המאמר, אנחנו נמצאים בדור החמישי של שתלי הסיליקון שהחל בשנות האלפיים. הדורות הקודמים היו עמידים הרבה פחות מהשתלים הנוכחיים, ולכן פוטנציאל הדלף והתכווצות הקופסית שלהם הוא גדול יותר. היות והוכח ללא צל של ספק שככל העובר הזמן הסיכון לתופעות אלה רק עולה, אני ממליץ חד-משמעית לנשים שעברו הגדלת חזה במילניום הקודם להחליף את השתלים שלהן גם אם אין שום בעיה.

חברת Poly Implant Prothèse או בקיצור PIP הייתה חברה צרפתית שייצרה שתלי סיליקון החל משנת 1991. בשנת 2001 מנהליה קיבלו החלטה שערורייתית ועברו להשתמש בסיליקון באיכות מסחרית במקום באיכות רפואית כדי להוזיל עלויות ייצור. למרבה הצער בתקופה זאת השתלים הללו גם שווקו בישראל. כעבור כעשור התברר שלשתלים הללו יש סיכוי של פי 2 עד 6 להיקרע יחסית לשתלים של חברות אחרות, והם נאסרו לשימוש. החברה נסגרה בשנת 2010 והבעלים נשלח לכלא. גם במקרה זה אני אישית ממליץ לכל אישה שיודעת שיש לה שתלים מתוצרת החברה המפוקפקת הזאת, להחליפם בשתלים אחרים, גם אם לא קיימת בעיה כלשהי או עדות לדלף.

לפני ואחרי החלפת שתלים לנפח קטן יותר עם הרמת חזה

נתיב הזהב

לאור כל המידע אותו פרטתי עד עתה, אתווה את "נתיב הזהב" שלי, המנחה אותי בבואי לענות על השאלה "דוקטור, מתי אני צריכה להחליף שתלים?" . ברצוני להדגיש שוב, שזוהי הדרך הנכונה בעיניי בעת הזו על סמך המידע הרפואי והמחקרי הקיים, ויתכן שאם תשאלו אותי בעוד 10 שנים או אם תשאלו רופאים אחרים היום, תקבלו תשובות אחרות.

אז כמו כל יהודי טוב, כשאני נשאל את השאלה הזו אני מתחיל לשאול בחזרה סדרה של שאלות. אם התשובה לאחת מהשאלות הללו היא "כן" אני אמליץ לבצע החלפה, ואם כל התשובות לשאלות הללו הן "לא" אני אמליץ לא להחליף:

האם ביצעת את ההגדלה לפני שנת 2000?

האם יש לך שתלים של חברת PIP?

האם את מעוניינת בניתוח להחלפת נפח השתלים שלך?

האם את מעוניינת בניתוח הרמת חזה?

האם את סובלת מעיוות בצורת השדיים או כאב בעת מגע בשד?

האם ביצעת הדמיית על-קול (אולטרסאונד) שהעלתה חשד לדלף מהשתל?

האם ביצעת הדמיית MRI שהדגימה דלף מהשתל?

אם הגעת עד הנה וענית בשלילה על כל השאלות, את לא זקוקה להחלפה, רק למעקב מסודר באמצעות הדמיית על-קול או MRI כל שנתיים, באם חלפו חמש שנים מאז הגדלת החזה שלך.

אם ענית בחיוב אפילו על אחת מהשאלות, ניתוח החלפה של שני השתלים הוא בהחלט אפשרות שיש לבחון אותה בייעוץ מסודר, תוך פרוט היתרונות והחסרונות של ניתוח מול האופציה לא לנתח.

שתל קרוע משמאל לעומת שתל תקין מימין, שהוצא מהשד השני

מה שכל אישה צריכה לדעת

כתבתי על המעקב המומלץ לשדיים של כל אישה שעברה הגדלת שדיים, אבל אחטא אם לא אתעכב גם על המעקב המומלץ לשדיים של כל אישה – עם או בלי שתלי סיליקון. כשאני שואל נשים על שגרת המעקב שלהן אני מופתע כל פעם מחדש כמה מעט מהן מבצעות אותו, ועוד פחות שיודעות בכלל מה נדרש מהן ומאיזה גיל. אני לא בטוח שאפשר להאשים אותן, מפני שבמהלך השנים ההמלצות לגבי מעקב שגרתי לגילוי מוקדם של סרטן השד השתנו פעמים רבות כל כך, מה שיוצר בלבול רב ודיסאינפורמציה. למרבה הצער חלק מהשינויים קרו בגלל עלייה בשכיחות המחלה, שהיום כבר פוגעת באחת מכל שבע נשים. להלן סיכום קצר של כל ההמלצות העדכניות. כדאי לזכור מה שכתוב כאן כי זה מציל חיים. לא פחות.

בעבר הייתה מומלצת בדיקה עצמית של השדיים פעם בחודש לאחר הוסת. היום לא מעודדים בדיקה כזאת כי היא לא הוכחה כמביאה לגילוי מוקדם של סרטן השד מחד, וגרמה למבול של בדיקות מיותרות ואבחונים חיוביים שגויים מאידך. אז אין צורך בבדיקה עצמית אבל חשוב שכל אישה תכיר את המראה והצורה של השדיים שלה ותשים לב לשינויים.

גם בדיקת שד שגרתית אצל רופא לא הוכחה כמסייעת לאבחון מוקדם של סרטן השד. לאור זאת מומלץ לאישה בגיל 40 ומעלה להיבדק על ידי כירורג או כירורגית שד, ולקבל המלצות פרטניות למעקב רופא, המותאמות לגילה ודרגת הסיכון שלה.

ממוגרפיה היא צילום רנטגן של השדיים בקרינה נמוכה מאוד. יש המלצות סותרות של ארגונים שונים לגבי התזמון הנכון לבצע בדיקות ממוגרפיה אצל נשים ללא סיכון מוגבר לסרטן השד. להלן הבולטות ביניהם:

  1. קופות החולים בארץ עובדות לפי תוכנית הסקר של משרד הבריאות בה מומלצת בדיקת ממוגרפיה החל מגיל 50 ועד גיל 74, פעם בשנתיים.
  2. איגוד הכירורגים בישראל ממליץ לעשות ממוגרפיה שנתית מגיל 45 ועד גיל 60, ואחת לשנתיים החל מגיל 60.
  3. האיגוד האמריקאי לכירורגים של השד ממליץ לעשות ממוגרפיה שנתית מגיל 40, עד לגיל בו תוחלת החיים המצופה של האישה נמוכה מעשר שנים.

לכאורה מצופה להמליץ על ההמלצות המחמירות ביותר, אולם צריך לזכור שככל שמתחילים לבצע ממוגרפיה בגיל מוקדם יותר אצל נשים רבות יותר, כך יעלו התשובות החשודות הלא-נכונות ואיתן יבואו בדיקות מיותרות כמו ביופסיות שעלולות להביא לסיבוכים. וזה עוד לפני שדיברנו על החרדה הקשה שתיגרם לנשים אלו בכל התהליך, והשלכותיה שעלולות להיות הרסניות. בקיצור, אין עדיין איזון חד משמעי בין הצורך לאתר כמה שיותר מוקדם את אלו שבאמת יש להן סרטן, לבין הצורך לא לאתר בטעות נשים רבות שאין להן באמת סרטן. מה שבטוח הוא שאם את בגיל 50-70 את צריכה לבצע ממוגרפיה לכל הפחות כל שנתיים, ואם את לא עושה את המינימום הזה את רשלנית גדולה!!

נשים בסיכון גבוה מהרגיל להתפתחות סרטן שד צריכות לפנות לכירורג שד כבר בגיל 25, כדי לקבל תוכנית מעקב פרטנית מותאמת אישית. נשים בסיכון גבוה הן נשים הנושאות מוטציה גנטית ידועה של סרטן השד; נשים שקיבלו הקרנות לבית החזה; נשים להן בת משפחה מדרגת קרבה ראשונה שאובחנה כחולת סרטן השד או מספר רב של קרובות משפחה בדרגות רחוקות; נשים שיש להן מחלת שד שפירה עם תאים לא רגילים (אטיפיה) בביופסיה או נשים הנמצאות בקבוצת סיכון גבוהה לפי שיקול דעת הרופא המטפל שלהן.

בדיקת ממוגרפיה (מתוך וויקימדיה)