Шрам на всю жизнь
Опубликовано: 20.2.2022
Столько лет я занимаюсь медициной вообще и в области пластической хирургии в частности, и до сих пор с удивлением каждый раз обнаруживаю, что есть много людей, которые уверены, что пластическая хирургия не оставляет шрамов. Возможно, виноват Голливуд. Есть много фильмов, в которых герой проходит через семь испытаний ада, получает синяки и порезы во всех частях тела, иногда даже зашивает себя — и в финальной сцене его кожа всегда будет гладкой и первозданной без признаков и следов травмы, не говоря уже о шраме. Так что, если это фильмы, на которых мы выросли, возможно, это объясняет это заблуждение, которое многие разделяют. Одна из моих обязанностей как врача, особенно когда ко мне приходят за консультацией, состоит в том, чтобы соответствовать ожиданиям людей, которые думают об операции, вывести их из кино, в котором они живут, и познакомить их с реальностью. А в реальном мире, к сожалению, остаются шрамы.
Что такое шрам?
Рубец — это структура, образующаяся во многих органах после травмы, целью которой является сохранение анатомии этого органа, иногда даже за счет нарушения его функции. Есть органы, которые умеют чудесно восстанавливаться после травмы и на них почти невозможно найти шрамы – например, кости. А есть органы, которые вообще почти не умеют регенерировать и обычно в них после травмы образуется рубец – например мозг. Есть также органы, которые при определенных условиях умеют регенерировать без образования рубца – например, печень после травматического повреждения, но в той же печени после повреждения вследствие длительного употребления алкоголя может образоваться обширное рубцевание, называемое “циррозом печени”.
Шрамы, которые мы знаем лучше всего, — это те шрамы, которые мы можем видеть — шрамы на поверхности кожи. Не каждая травма кожи оставит шрам. Кожа состоит из двух слоев ткани — самый поверхностный называется эпидермисом и представляет собой покровную ткань, основной функцией которой является изоляция организма от окружающей среды. Если есть повреждение только этой ткани, то рубца не останется, потому что эпидермис умеет быстро регенерировать. Глубокий слой кожи называется дермой и содержит волосяные фолликулы, сальные и потовые железы и сенсорные рецепторы. Все эти сложные структуры встроены в соединительную ткань и связаны сетью кровеносных сосудов и нервов. Повреждение кожи, проникающее в этот слой, может привести к образованию рубца, который фактически представляет собой миграцию соединительной ткани вверх в слой эпидермиса. При глубоком повреждении кожи начинается «конкуренция» между клетками выстилающей ткани, стремящимися распространиться в стороны и залечить рану, и клетками соединительной ткани, стремящимися распространиться вверх и залечить рану. Чем более поверхностное и узкое повреждение кожи, тем больше шансов, что эпидермис обновится без рубца; Но чем глубже и обширнее травма, тем выше риск образования рубцов. По этой причине любая операция, при которой делаются разрезы на коже, в том числе пластическая хирургия, всегда оставляет после себя шрам, потому что разрезы глубокие и доходят до подкожно-жирового слоя, а иногда даже глубже – до мышц и далее.
Это правда, что невозможно предотвратить образование шрама после операции, но как пластический хирург, знающий об этих процессах заживления, я всегда стараюсь максимально уменьшить степень рубцевания. Узкий, тонкий, плоский и мягкий шрам — это шрам, к которому нужно стремиться. Например, чем ближе перекрываются края операционной раны, тем больше вероятность того, что клетки поверхностной эпидермальной ткани смогут быстро соединиться друг с другом по обеим сторонам разреза до того, как клетки соединительной ткани поднимутся из ниже. Для этого я использую специальные приемы шитья, сочетание разных видов стежков, которые впитываются каждый в разное время, и шитье послойно. Например, при операции по увеличению груди после установки силиконового имплантата я сначала зашиваю ткань молочной железы над имплантатом относительно прочными и грубыми швами. Затем я сшиваю менее сильными и более тонкими стежками глубокий слой дермы кожи, надрезанный для установки имплантата. Наконец, я сшиваю поверхностный слой дермы тонким и нежным расширенным швом. Таким образом, прочные глубокие швы будут удерживать края раны близко друг к другу не менее 3 недель, а тонкий поверхностный шов, не рассчитанный на длительное время выдерживать натяжение, позволит точно навести слои эпидермиса с обеих сторон разреза вместе, таким образом, получается как можно более тонкий рубец.
Стадии созревания операционного рубца (слева направо)
Положительное подкрепление
Что еще влияет на формирование послеоперационного рубца? Существует ряд рекомендуемых положительных факторов, которые будут способствовать созданию тонкого и плоского рубца, и ряд отрицательных факторов, которых следует избегать, которые являются факторами риска для широких и заметных рубцов. Во-первых, очень важно употреблять достаточное количество продуктов с высоким содержанием белка до и после операции. Как я уже писал, даже прочные швы, наложенные хирургическим путем, теряют силу примерно через три недели. За это время тело должно создать новую ткань, которая покроет раны, образовавшиеся в результате операции. Эта ткань состоит из волокон и клеток, состоящих в основном из белков. Хирургические пациенты с плохим питательным статусом и не имеющие достаточного количества сырья для создания белков не смогут вовремя произвести эту адгезивную ткань, и когда швы потеряют свою силу, хирургические разрезы откроются. Теперь, когда края кожи далеко друг от друга из-за зияющей раны, риск образования широкого и заметного рубца значительно возрастает. Итак, что можно сделать, чтобы предотвратить это? Очень просто — потребляйте продукты, богатые животным белком, такие как мясо, птица, рыба и яйца, и/или продукты растительного происхождения, такие как нут, бобы, овес, чечевица и арахис за три недели до и после операции. Рекомендуемое количество составляет не менее 60 граммов белка в день, и если мы имеем дело с серьезными операциями, такими как подтяжка живота и подтяжка груди, 100 граммов белка в день также отлично подходят.
Еще одним положительным фактором является снижение нагрузки на операционную рану. По мере растяжения краев раны они будут стремиться отойти друг от друга. Я уже писал – чем шире рана, тем больше вероятность, что заживление пойдет из глубины, а не с боков и получится широкий и приподнятый шрам. Один из действенных способов снизить напряжение очень прост и банален – наложить пластырь. Пластырь, или лейкопластырь, помогает залечить рану несколькими способами. Во-первых, он липкий и помогает выдерживать натяжение краев раны вместе со швами, что физически снижает вероятность расхождения краев раны. Во-вторых, он действует как мостик для клеток покрытия во внешнем слое кожи, позволяя им свободно перемещаться по ране и тем самым способствуя лучшему заживлению. В-третьих, если соединительная ткань уже поднялась из глубины раны и образовала рубец, давление пластыря ограничивает ее подъем и способствует более плоскому рубцу. Учитывая эти преимущества, я во всех своих операциях накладываю стерильные пластыри на линии швов, иногда даже укрепляя их стерильным медицинским клеем, и оставляю на месяц-полтора. Правильно наложенные пластыри прослужат несколько недель даже при ежедневном купании и, как уже упоминалось, будут способствовать образованию тонких и плоских шрамов.
Еще одним методом уменьшения натяжения операционной раны является использование давящей повязки или эластичного бинта для уменьшения отека, возникающего в тканях после операции. Любая травма органа вызывает разрушение клеток или отделение кожи от подлежащих тканей и образование полости. Это пространство заполнено в основном водой, которая «убегает» из кровеносных, лимфатических сосудов и даже из клеток в прилежащих тканях. Это следующая причина.
«Существует ряд рекомендуемых положительных факторов, которые будут способствовать образованию тонкого и плоского рубца, и ряд отрицательных факторов, которых следует избегать, именно они являются факторами риска широких и заметных рубцов».
Когда мы получаем удар, возникает местный отек. Это водянистое пространство обеспечивает быстрое движение клеток, которые восстанавливают и заживляют ткань, но когда жидкости слишком много, создается давление, которое может быть значительным и вызывать расширение рубца. Чтобы предотвратить это, я рекомендую почти во всех своих операциях использовать компрессионное белье — спортивный бюстгальтер при операциях на груди, корсет при операциях на брюшной полости и т. д. Давление, создаваемое одеждой, подобранной по размеру тела, сдерживает распространение отека и предотвращает сильное давление на рубец, который образуется после операции.
Бумажный пластырь на груди после операции по подтяжке груди
Профилактическая медицина
До сих пор я перечислял желаемые действия после операции, чтобы добиться максимально узких, тонких, плоских и мягких шрамов. Теперь я перечислю, каких факторов следует избегать после операции, так как они могут привести к высокому риску разъединения краев операционной раны и как следствие – к широкому, толстому, выступающему и выраженному рубцу. Наиболее значимым фактором, несомненно, является курение. Я не могу не подчеркнуть, насколько курение мешает заживлению ран и насколько оно увеличивает риск некроза кожи, замедляя заживление и оставляя отвратительные шрамы. Смесь веществ, выделяющихся при горении табака, вызывает длительное сужение мелких кровеносных сосудов в тканях, что препятствует поступлению клеток, кислорода и сырья в хирургическую область в достаточном количестве. Это приводит к значительному ухудшению заживления, причем неважно, обычные это сигареты, самокрутки или электронные. Количество сигарет, выкуриваемых человеком, здесь, безусловно, имеет большое значение, поэтому если при операциях, относительно ограниченных в плане рассечения тканей, таких как подтяжка век или увеличение груди, курение можно ограничить несколькими сигаретами в день, то при обширных, перед такими операциями, как уменьшение груди, подтяжка живота и подтяжка лица необходимо полностью отказаться от курения как минимум за три недели до операции и до трех недель после нее.
Другими факторами, препятствующими заживлению ран и которых следует избегать в непосредственном периоде до и после операции, являются некоторые лекарства, витамины и пищевые добавки. Препараты, замедляющие выздоровление, в основном относятся к трем группам:
- Стероиды
- Лекарства от акне – в основном Роаккутан и Коратан.
- Лекарства, вызывающие иммунодепрессию – например, для предотвращения отторжения трансплантированных органов и против аутоиммунных заболеваний.
Я спрашиваю каждого пациента на начальной стадии консультации по поводу операции, какие лекарства они регулярно получают. Если они принимают один из этих препаратов, я посоветуюсь с врачом, который прописал им препарат, до какой степени можно прекратить или уменьшить дозу. В соответствии с его рекомендациями я назначу дату операции и/или ограничу операцию, чтобы она была менее обширной. В особых случаях, к сожалению, я не смогу прооперировать людей, принимающие определенные лекарства, которые нельзя остановить.
Что касается витаминов и пищевых добавок, причина их прекращения другая. Они не мешают заживлению напрямую, но могут вызвать сильное кровотечение после операции. Кровотечение, превышающее обычное, может, подобно отеку, вызвать сильное давление на заживающую ткань, в результате чего возникает риск расслоения краев раны и образования широкого и грубого рубца. Есть много витаминов и пищевых добавок, которые могут вызвать более сильное кровотечение, чем обычно, и среди прочего можно упомянуть куркуму, витамин Е, чеснок, рыбий жир и многое другое. По этой причине я вообще не пытаюсь выяснить, какие пищевые добавки и/или витамины принимают мои пациенты, но настоятельно рекомендую им прекратить их прием за неделю до и после операции. Мягко говоря, я также имею в виду препараты для разжижения крови, такие как аспирин, микропирин, флавикс и другие. Как и в случае с препаратами, препятствующими заживлению ран, я проконсультируюсь с врачом, назначившим эти препараты, и посмотрю, можно ли их отменить или заменить более тонкими препаратами, которые могут лучше контролировать их влияние на операцию. В некоторых случаях я порекомендую пациенту перейти на инъекции Клаксана за несколько дней до или после операции, чтобы максимально снизить риск кровотечения больше, чем обычно, после операции.
Рекомендуется отказ от курения в течение трех недель до и после пластической операции.
Текущее обслуживание
До сих пор мы говорили о шагах, которые следует предпринять или которых следует избегать в ближайшем будущем до и после пластической операции. Теперь хочу обратиться к рекомендациям по лечению рубца в более позднем периоде. Нормальный рубец имеет три стадии развития. На первом этапе, который начинается через несколько дней после операции и длится около шести недель после этого, рубец становится сильнее, пока не достигает максимальной прочности с точки зрения его способности противостоять прессу. Это критический этап с точки зрения разделения краев раны, и я писал о рекомендациях в этот период до сих пор. Вторая стадия развития рубца начинается после первой стадии и длится около одного-двух лет. На этой стадии молодой рубец, который обычно красный, темный, выступающий и более твердый по сравнению с кожей, постепенно превращается в зрелый рубец, который представляет собой плоский, мягкий рубец и по цвету похож на цвет кожи. В этой фазе, называемой фазой созревания, можно предпринять несколько шагов, чтобы зрелый рубец сформировался в более короткие сроки. Зрелый рубец на самом деле является третьей и последней стадией развития рубца, и именно он останется на нашей коже до конца жизни.
Я основываю то, что написано здесь, на документе с изложением позиции, опубликованном в 2014 году в ежемесячнике JPRAS по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Документ был написан командой из 24 различных экспертов со всего мира, которые изучают и лечат шрамы различными методами. Вот их рекомендации:
- Использование силиконового геля или силиконовых пластин на шрамах в течение 3-6 месяцев.
- Избегать воздействия на рубцы прямых солнечных лучей в течение всего периода созревания рубца.
- Использование крема, фильтрующего солнечные лучи (UVA и UVB) с фактором защиты 50, для шрамов на участках, подверженных воздействию света, даже при отсутствии прямого воздействия солнца.
Силиконовый гель можно купить в любой аптеке или аптеке без рецепта врача. Он прозрачный и его следует наносить на шрам утром и вечером. Нанесите очень небольшое количество, чтобы гель высох в течение 5 минут. Если он не высыхает и долго остается липким, значит, вы нанесли слишком много. После того, как гель высохнет, вы можете нанести солнцезащитный крем и даже нанести макияж, чтобы скрыть шрам. Есть компании, которые продают силиконовый гель, смешанный с солнцезащитным кремом, и таким образом вы можете поймать двух зайцев одним махом.
В качестве альтернативы вы можете использовать липкие силиконовые листы. Обычно они представляют собой прямоугольный лист, который необходимо разрезать на силиконовые полоски шириной и длиной, подходящей для шрама. Существует два способа использования силиконовых листов. Один из способов — просто приклеить их на шрам на все часы дня. Это имеет преимущество с точки зрения времени обработки, но листы относительно быстро изнашиваются и становятся нелипкими, поэтому необходимо будет постоянно покупать новые листы. Второй вариант — использовать силиконовые листы только на ночь, когда вы меньше двигаетесь и меньше потеете. Утром снимите их, вымойте с мылом и дайте высохнуть на полотенце. Так они будут липкими к следующей ночи и сохранятся в хорошем состоянии в течение нескольких месяцев. В течение дня на шрамы следует наносить силиконовый гель или густое, не впитывающее масло, такое как масло жожоба, ростков пшеницы или вазелин.
Соблюдение этих рекомендаций, скорее всего, приведет к относительно быстрому образованию зрелых рубцов, которые, как уже писалось, плоские, мягкие и по цвету близки к цвету кожи. У небольшого числа людей могут появиться заметные, жесткие или чувствительные и болезненные рубцы. Обычно существует генетическая склонность к развитию таких рубцов или они являются результатом нарушения заживления раны, например, из-за курения. Варианты лечения рубцов, отклоняющихся от нормального течения, можно расширить и прочитать здесь.
Силиконовый пластырь на шраме на животе