О полном животе
Опубликовано: 16.2.2021
Современная абдоминопластика – это операция, сочетающая липосакцию живота и удаление лишней кожи. Конечным результатом, полученным в нижней части живота (ниже пупка), всегда является плоский и подтянутый живот. Однако в верхних отделах живота есть различия между разными пациентами, когда у некоторых из них живот будет вздутым. Я объясню это и более подробно в этой статье.
История грыжи
Операции по растяжению брюшной полости начали выполнять еще в 1870 году как часть более обширных операций по исправлению грыжи. Большинство внутренних органов брюшной полости покрыты слоем соединительной ткани, называемым брюшиной. Над брюшиной располагаются мышцы живота, а над ними кожа. Иногда в брюшине образуется отверстие, через которое могут «вырваться» органы брюшной полости, например кишечник, и давить на мышцы и кожу. Это явление называется грыжей. Клинически грыжу можно нащупать, особенно при повышении внутрибрюшного давления (например, при кашле). Иногда грыжевой мешок бывает достаточно большим, чтобы выглядеть как бугорок под поверхностью кожи, особенно в местах, где нет мышц, таких как мошонка или пупок. Иногда тот же самый внутренний орган, который создает грыжу, скручивается вокруг своей оси в грыжевом мешке, что приводит к уменьшению или даже полному прекращению его кровоснабжения (аналогично садовому шлангу, который складывается сам по себе и вызывает остановку потока воды). Это состояние называется «ущемленная грыжа» и является опасным состоянием, которое может закончиться некрозом внутреннего органа, инфицированием желудка и даже смертью. По этой причине, кстати, грыжу нельзя оставлять без внимания и как можно быстрее вправлять ее, зашивая отверстие в брюшине или латая его различными методами. В тех случаях, когда это очень большая грыжа, ее давление на кожу вызывает растяжение кожи и, таким образом, создается избыток кожи. Это очень похоже на механизм, происходящий во время беременности, когда растущий плод давит на кожу живота, вызывая образование новой кожи. Как уже упоминалось, именно по этой причине стали развиваться операции по подтяжке живота – после исправления грыжи они разрезали образовавшуюся из-за нее лишнюю кожу, растягивали кожу живота и зашивали ее. Сначала разрезы на коже находились над грыжей, поэтому рубцы обычно располагались посередине живота. Иногда даже вырезали пупок вместе с лишней кожей, чтобы после операции человек оставался без пупка. Хотя пупок не имеет никакой физиологической функции (это всего лишь рубец, оставшийся после перерезания пуповины после рождения), но живот без пупка — зрелище не очень-то радужное.
Боковой вид грыжи брюшной стенки. Видна петля кишки, вышедшая через отверстие в брюшине и через мышцы живота, давит на кожу изнутри и вызывает ее выпячивание.
Когда в первой четверти двадцатого века начала развиваться пластическая хирургия, абдоминопластика также заняла свое место. Пластические хирурги стремились к тому, чтобы шрамы были максимально скрыты, а вид живота был максимально красивым. В 1924 г. впервые было описано поперечное иссечение кожи ниже пупка, а позднее были описаны методы, сохраняющие пупок на месте. В последующие десятилетия были разработаны лигатуры мышц живота для укрепления брюшной стенки, а липосакция стала неотъемлемой частью операции. Вот как мы получили современную подтяжку живота, которая в основном включает в себя следующие элементы:
- Иссечение кожи с разрезом как можно ниже в складках нижней части живота, чтобы можно было скрыть ее в нижнем белье.
- Рубец вокруг пупка, который остается на месте в центре живота.
- Подкожная липосакция при необходимости.
- Сшивание прямых мышц живота, если они разошлись во время беременности (состояние, называемое диастазом прямых мышц живота).
Каждый из этих элементов – это целый мир, и о нем можно написать отдельную статью. Но, как и обещал, я здесь, чтобы объяснить, почему у разных женщин после растяжки такие большие различия в верхней части живота, и для этого нам нужно поговорить о жире.
Жировая яма
Я уже упоминал, что внутренние органы брюшной полости, такие как желудок и тонкая кишка, покрыты оболочкой, называемой брюшиной. Брюшина обернута мышцами живота, которые обернуты кожей. Чего я не упомянул, так это того, что вокруг органов брюшной полости также есть слой жировых клеток, называемый «внутрибрюшным жиром»; а под кожей находится слой жировых клеток, который называется «подкожный жир». Эти два слоя жировых клеток есть у всех людей в мире, так как они выполняют несколько важных физиологических функций:
- Запас энергии – когда есть избыток пищи, она будет передана жировым клеткам, которые превратят ее в молекулы, называемые триглицеридами. Эти молекулы очень эффективны с точки зрения соотношения между энергией и объемом. Если бы тело хранило, например, молекулы сахара, поступающие из пищи, они бы занимали много места, и мы должны были бы быть размером со слона. Именно поэтому жировые клетки превращают лишнюю пищу в триглицериды, которые занимают гораздо меньше места, не тратя при этом заложенную в них энергию. Когда энергии не хватает, жировые клетки получают нервную и/или гормональную команду расщеплять триглицериды и высвобождать свободные жирные кислоты в кровь, чтобы другие клетки могли использовать их для выработки энергии.
- Защита органов – печень, почки и другие органы окутаны жировыми «подушками», предназначенными для их защиты.
- Утепление – слой жира под кожей снижает потери тепла.
- Запас витаминов – витамины А, D, Е, К откладываются в жировой ткани.
Поперечные разрезы на уровне пупка. Передний план. Вы можете получить представление о различном расположении жировых слоев
Если так, то внутрибрюшной жировой слой обволакивает и защищает внутренние органы, а подкожный жировой слой изолирует от перепадов температуры. Оба вместе служат резервуаром энергии и хранят необходимые витамины. Но есть различия в этих слоях у разных людей.
Начнем с подкожного слоя. Первое отличие заключается в распределении подкожно-жирового слоя между мужчинами и женщинами. У мужчин он в основном сосредоточен в складках живота («покрышках»), а у женщин — в груди, ягодицах, бедрах и руках. Например, у людей с нормальной массой тела средняя толщина подкожно-жирового слоя в области бедер составляет 6.6 мм у мужчин и 8.6 мм у женщин. Второе отличие заключается в толщине подкожно-жирового слоя у худых и полных людей. Существует много определений нормальной массы тела, но наиболее распространенным из них является то, которое рассчитывает индекс массы тела или сокращенно ИМТ. С помощью этого метода вы берете рост человека в метрах и умножаете его на себя. Значит, если это один метр и семьдесят сантиметров, расчет будет таким: 1.7х1.7. Теперь разделите массу тела в килограммах на результат, полученный при вычислении роста. Число, которое будет получено, и есть ИМТ, а диапазон, который считается нормальным, составляет 18.5-24.9. Например, женщина ростом один метр семьдесят сантиметров и весом 65 килограммов:
1.7×1.7= 2.89 65/2.89= 22.49 ИМТ=22.49
Таким образом, ее индекс массы тела составляет 22.49, поэтому ее вес находится в пределах нормы. ИМТ менее 18.5 считается недостаточным весом. ИМТ от 25 до 29.9 считается избыточным весом, а от 30 и выше — ожирением. Как уже упоминалось, существует разница в толщине подкожно-жирового слоя у людей с разным ИМТ. Например, у женщин с индексом массы тела от 19 до 23 средняя толщина их подкожно-жирового слоя в области живота составляет 9.4 мм, а у женщин с индексом массы тела более 25 средняя толщина того же слоя будет 16.6 мм.
Даже во внутрибрюшном жировом слое есть существенные различия между мужчинами и женщинами. Например, исследование, сравнивающее мужчин и женщин на пятом десятилетии жизни, показало, что средняя толщина их внутрибрюшного жирового слоя составляла 51.7 мм у мужчин по сравнению с 37.1 мм у женщин. Вероятно, это связано с тем, что женщины должны вынашивать плод внутри своего живота, а мужчины – нет. Что оставляет больше места для запасов жира в животе мужчины по сравнению с животом женщины. Эта гипотеза также объясняет, почему подкожный жировой слой у женщин толще, чем у мужчин, везде, кроме складок живота, чтобы компенсировать их ограниченную способность накапливать жир в области живота. Эти различия в основном очевидны у мужчин и женщин с ожирением. В большинстве случаев мужчина набирает вес за счет внутрибрюшного жира, а женщина за счет подкожного жира. В результате мужчина с избыточным весом или ожирением будет иметь вид тела «яблоко», а женщины с избыточным весом могут относиться к одному из пяти типов строения тела, по распределению в подкожном слое с внутрибрюшным ожирением или без него:
- Грушевидное строение – при наличии подкожного ожирения в нижней части тела, без внутрибрюшного ожирения.
- Треугольная структура, стоящая на вершине – при наличии подкожного ожирения в верхней части туловища, без внутрибрюшного ожирения.
- Структура в виде песочных часов – при наличии подкожного ожирения в верхней и нижней части тела, без внутрибрюшного ожирения.
- Прямоугольная структура – при наличии подкожного ожирения в верхней и/или нижней части тела наряду с внутрибрюшным ожирением.
- Яблоко подобное строение – при наличии только внутрибрюшного ожирения, без подкожного ожирения (аналогично ситуации у мужчин).
Чтобы защитить сердца мужчин, а также «прямоугольных» и «яблочных» женщин, многие исследования показывают прямую связь между абдоминальным ожирением и многими заболеваниями, такими как инфаркт миокарда, гипертония, диабет и даже различные виды рака.
Женские типы телосложения. Справа налево: песочные часы, прямоугольник, треугольник, груша и яблоко.
В отличие от подкожного жирового слоя, который утолщается по мере увеличения индекса массы тела, связь между ИМТ и толщиной внутрибрюшного жирового слоя не столь отчетлива. То есть женщины и мужчины с нормальным индексом массы тела все же могут иметь толстый слой внутрибрюшного жира. Установлено, что порогом, с которого начинается повышенный риск, является толщина 47.6 мм у мужчин и 35.5 мм у женщин. Проблема в том, что для измерения толщины этого слоя необходимы МРТ, КТ или хотя бы УЗИ, а эти средства есть далеко не в каждом доме…
К сожалению, здесь нет коротких путей. Внутрибрюшной жир нельзя отсасывать из-за его близости к внутренним органам. Липосакция возможна только в подкожно-жировом слое!
В свете этого разработан ряд более простых показателей, связанных с толщиной внутрибрюшного жирового слоя, и они могут как минимум дать представление о принадлежности человека к группе риска. Самый простой показатель – окружность талии. Встаньте прямо и измерьте окружность с помощью рулетки в самом узком месте живота — обычно это будет немного выше уровня пупка. Окружность талии, полученная в сантиметрах, должна быть совместима с ожидаемой по индексу массы тела согласно следующей таблице:
Таблица с описанием окружностей талии, повышающих риск заболевания, в соответствии с индексом массы тела
Что делать, если есть опасное абдоминальное ожирение? Ответы проверенные медициной общеизвестны и банальны:
- Сбалансированная диета, включающая свежие и необработанные продукты, много овощей и постный белок. По-видимому, ограниченные периоды голодания или кетогенной диеты (много жира и мало сахара) также могут способствовать снижению абдоминальное ожирения.
- Ежедневная аэробная активность не менее получаса.
- Уменьшение стрессоров. Стресс вызывает секрецию высоких уровней гормона кортизола, который помогает организму справляться со стрессом физически и психологически, но увеличивает толщину внутрибрюшного жирового слоя.
К сожалению, здесь нет коротких путей. Внутрибрюшной жир нельзя отсасывать из-за его близости к внутренним органам. Липосакция возможна только в подкожно-жировом слое!
Внутреннее чувство
Основной целевой аудиторией операций по подтяжке живота являются женщины. Это связано с тем, что беременность является наиболее распространенной причиной дряблого живота. Экстремальные изменения веса, например, после бариатрических операций, являются второй наиболее распространенной причиной, поэтому есть и мужчины, которые перенесут операцию. Но я хочу сосредоточиться на женщинах. Кожа живота при беременности растягивается и иногда из-за этого рвутся белковые волокна внутри. Это приводит к повреждению эластичности кожи, и в результате она не может уменьшиться после рождения. Кроме того, если у вас было кесарево сечение, иногда шрам, который образуется после операции, может деформировать нижнюю часть живота и мешать рассасыванию кожи. У некоторых женщин будет только истончение кожи, у некоторых будет своего рода мешочек в нижней части живота, а у некоторых будет обширная избыточная кожа, похожая на фартук. Как уже упоминалось, беременность также может привести к отделению прямых мышц живота друг от друга, так что между ними образуется пространство (называемое диастазом прямых мышц живота). Разрыв приводит к дряблости брюшной стенки и грыжеподобному центральному вздутию каждый раз, когда давление внутри живота увеличивается (например, при кашле или смехе). Это не истинная грыжа, потому что это не отверстие в брюшине, поэтому нет опасности ущемления внутреннего органа. Но все же эстетический ущерб внешнему виду живота может быть значительным и мешать, в основном, во время фитнес-тренировок, акцентирующих внимание на мышцах живота.
Слева: диастаз прямых мышц живота и избыток кожи. Справа: после абдоминопластики и сшивания прямых мышц живота по средней линии.
Я разделю женщин, которые проходят подтяжку живота, на три группы. Первая группа состоит из женщин, которые являются идеальными кандидатами на операцию по подтяжке живота. Это женщины с нормальным индексом массы тела (ниже 25), нормальной окружностью талии, избытком кожи средней степени и выше и расхождением прямых мышц живота. Женщина в этой группе испытает огромные изменения после операции с ошеломляющим результатом. Это потому, что на самом деле это худощавая и хорошо сложенная женщина, которую скрывают лишняя кожа и разделение мышц. Как только сниму и растяну – ее красивая фигура будет выражена плоским и красивым животом.
Вторую группу составляют женщины с избыточной массой тела, имеющие индекс массы тела менее 30, нормальную окружность талии, умеренный или более высокий избыток кожи и расхождение прямых мышц живота. По данным этих женщин, у них нет значительного внутрибрюшного жира, но определенно имеется толстый слой подкожного жира. Эти женщины будут очень довольны только от подтяжки живота, которая включает в себя липосакцию. Их операции начнутся с отсасывания подкожного жира с живота, а, вероятно, и с талии, так что фактически они станут представителями первой группы — женщин без избытка подкожного жира в области живота. Таким образом, они тоже получат большую пользу от результатов операции и получат плоский живот. Однако помните, что тоньше они не станут! Целью здесь является формирование живота, а не потеря веса…
Женщина из второй группы, с грушевидным телосложением. До и после подтяжки живота.
Третью группу составляют женщины с нормальным индексом массы тела или с избыточной массой тела, но у которых скорректированная окружность талии не соответствует норме. Например, женщина с ИМТ 23, но окружность талии 85 сантиметров. В основном это женщины с толстым слоем внутрибрюшного жира. Этим женщинам можно сделать подтяжку живота, но я обязательно согласую с ними ожидания относительно того, чего можно достичь с помощью операции, и, что более важно, чего нельзя достичь. На самом деле, когда я удалю их лишнюю кожу и подтяну кожу и мышцы, я определенно значительно улучшу внешний вид их нижней части живота, но повышу внутрибрюшное давление. До операции их внутренние органы и окружающий их толстый слой жира были относительно свободны в рыхлом животе. Сейчас, после абдоминопластики, брюшная полость уменьшилась и все это содержимое втолкнуто внутрь и вверх. Это немного похоже на ношение корсета, который, с одной стороны, придает утонченный вид, а с другой стороны, тесный и ужасно неудобный. Женщины этой группы получат не полностью плоский живот вдоль, а плоский живот внизу, который постепенно выпячивается вверх. Также они могут страдать после операции от чувства давления в верхней части живота и вздутия, которые усиливаются после еды. Что мы можем сделать? Я всегда советую им максимально уменьшить количество подбрюшного жира перед операцией с помощью диеты, аэробных тренировок и снижения стресса. Действительно, иногда это может отсрочить операцию на много месяцев, но, на мой взгляд, оно того стоит. Для тех, кто отчаивается на середине или просто заранее сдается, я предложу более ограниченную операцию, которая даст больше свободы внутрибрюшному содержимому — например, без сшивания мышц живота или без тугого натяжения кожи. Даже в этом случае не все захотят, а иногда, когда речь идет об очень значительном избытке кожи в нижней части живота с большим фартуком и/или деформации живота из-за предыдущих рубцов, они предпочтут выполнить растяжку, которая обеспечит реальное решение для нижней части живота, при этом понимая, что верхняя часть живота останется заметной или даже будет более опухшей, чем до операции. В некоторых случаях операция фактически дает им стимул придерживаться адекватного питания и физической активности, и в результате они уменьшают внутрибрюшное ожирение и, конечно, значительно улучшают форму живота, и, что более важно, значительно снижают риск развития серьезных заболеваний в будущем.
Женщина из третьей группы, слева: со значительным фартуком внизу живота. Справа: после подтяжки живота с заметным улучшением в нижней части живота, без существенной разницы в верхней части живота.
Если вы спросите, а как быть с полными женщинами, у которых индекс массы тела больше 30? К какой из трех групп они относятся? Таким образом, ответ заключается в том, что они не принадлежат ни к одной из групп, потому что они не являются кандидатами на операцию по подтяжке живота. Этим женщинам в первую очередь нужна диета, которая приведет их к нормальному ИМТ или хотя бы к избыточному весу, и только потом их можно оперировать. Если их все равно прооперировать, они могут потерять дважды – эстетический результат, который они получат, будет плохим, а также они будут подвержены значительным осложнениям, таким как расхождение швов и некроз кожи. Как и во всякой хирургии, правильный подбор пациента является важнейшим этапом, и иногда пациенту (и хирургу тоже…) лучше не выполнять или, по крайней мере, отложить хирургическое вмешательство, до тех пор, пока создаются оптимальные условия для достижения отличных результатов при значительном снижении рисков.
Женщина из первой группы до и после пластики живота.