Смена пар имплантатов
Опубликовано: 23.03.2021
Один из вопросов, который мне задают чаще всего, это «Когда мне следует заменить имплантаты?». Вы ожидаете, что на это будет простой и недвусмысленный ответ, но правда гораздо сложнее. Поэтому я написал эту статью, чтобы ответить на этот распространенный вопрос самым ясным, подробным и научным способом, на который я способен. Именно поэтому я разделил его на две части: в первой части я сосредоточился на силиконовых имплантатах, а теперь расскажу о замене.
Тщательное наблюдение
Начну с конца – однозначного ответа на вопрос, когда следует заменять импланты, нет. Если мы спросим у компаний, производящих имплантаты, у организаций врачей или даже у разных пластических хирургов – мы получим разные ответы. В свете этого я рассмотрю различные подходы и рекомендации и попытаюсь найти «золотой путь». Спектр рекомендаций очень широк, поэтому стоит смотреть на его грани. Есть те, кто рекомендует менять силиконовые имплантаты каждые 10 лет без изменения цвета и шуршания. С другой стороны, есть те, кто рекомендует вообще не заменять импланты, пока с ними нет проблем. Золотой путь должен быть где-то посередине.
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) считается самым строгим органом в мире, когда речь идет об одобрении медицинских продуктов. Как я писал в первой части статьи, этот орган запретил использование силиконовых имплантатов для увеличения груди в США с 1992 по 2006 год с целью проведения всесторонних испытаний на предмет их безопасности. В ноябре 2006 года она разрешила использовать импланты двух американских компаний Mentor и Allergan, но заставила их продолжать проводить исследования поведения этих имплантов у женщин, перенесших операцию по увеличению и реконструкции груди, и какова их степень долголетия-срочная безопасность. В июне 2011 года Управление опубликовало свои первоначальные выводы, а в июле 2018 года опубликовало обновленную информацию. Эти исследования показали, что пятая часть женщин, перенесших увеличение груди с помощью силиконовых имплантатов, нуждалась в замене или удалении имплантатов в течение 10 лет. Причины этого располагались в порядке убывания частоты: коробочная контрактура, разрыв имплантата, асимметрия молочных желез, хроническая боль и инфекция. Чем больше времени прошло после операции по увеличению, тем выше риск возникновения этих осложнений. Управление не рекомендовало профилактическую замену имплантатов через определенный период времени.
УЗИ молочных желез
Не так давно, в сентябре 2020 года, Управление опубликовало окончательные рекомендации, основанные на долгосрочных исследованиях Mentor и Allergan, а также на медицинской литературе и исследованиях, опубликованных в медицинских журналах, а также на сообщениях о побочных эффектах и осложнениях у прооперированных пациентов и хирургов. Здесь тоже нет рекомендаций по профилактической замене имплантатов, но наконец-то опубликованы рекомендации по рутинному диспансерному наблюдению для выявления разрыва у женщин, перенесших увеличение груди с помощью силиконовых имплантатов:
«Женщинам без особых клинических симптомов следует впервые пройти УЗИ или МРТ через 5-6 лет после операции и повторять томографию каждые 2-3 года»
- Женщинам без особых клинических симптомов следует сначала пройти УЗИ или МРТ через 5–6 лет после операции и повторять исследование каждые 2–3 года. Если было проведено только УЗИ и есть сомнения в целостности импланта, следует провести МРТ.
- Женщинам с такими симптомами, как боль в груди, скованность или любой другой симптом, следует сделать МРТ.
Это определенно важная новость. До сегодняшнего дня не существовало четких рекомендаций по последующему наблюдению женщин с силиконовыми имплантатами, и каждый врач делал более или менее то, что считал правильным. Теперь, когда существуют недвусмысленные, основанные на фактических данных рекомендации относительно того, как следует проводить такое последующее наблюдение, золотой путь к замене имплантата можно начертить более уверенно.
Обмены
Есть четыре ситуации, в которых относительно очевидно, что имплантат необходимо заменить. Два из них из-за возникшего осложнения и два из-за стремления женщины к эстетическим изменениям:
- Разорванный имплантат.
- Значительная усадка коробки.
- Желание изменить объем груди (увеличить или уменьшить).
- Желание приподнять грудь.
Удивительно, но не все согласны с тем, что порвавшийся имплантат требует замены. Это связано с тем, что большинство женщин с разорванным имплантатом обнаруживают его случайно во время плановой визуализации груди, а не из-за каких-либо симптомов. Этот тип слез называется «немой слезой». Из этого некоторые врачи делают вывод, что если столько женщин ходит с тихими слезами и не предъявляет никаких жалоб, то в замене такого импланта нет необходимости. На мой взгляд, в этой логике есть изъян. Это все равно, что сказать, что, поскольку есть много автомобилей с изношенными шинами, нет необходимости менять шину, пока она не лопнет… Если есть что-то важное, что мы узнали из исследований компаний, производящих имплантаты за последние пятнадцать лет, это заключается в том, что с течением времени возрастает риск осложнений, связанных с протеканием имплантата, таких как хроническая боль в груди, болевые спазмы и болезненное увеличение лимфатических узлов в подмышечных впадинах. В связи с этим, по моему мнению, любой разрыв имплантата, будь то симптоматический или бессимптомный, требует замены имплантата. Кстати, не нужно впадать в ненужный стресс или беспокойство. Это не “бомба замедленного действия”, требующая немедленной замены. Как я уже упоминал, большинство женщин с разрывом имплантата, вероятно, ходят с разрывом в течение многих лет без каких-либо проблем, поэтому, если разрыв обнаружен, нет необходимости усиливать драму, и операция может быть назначена даже в течение нескольких месяцев после обнаружения.
Вторым осложнением, требующим замены имплантата, является выраженная коробочная контрактура. Как я писал в первой части статьи, силиконовый имплантат, как и любое инородное тело, стимулирует организм к выработке вокруг себя коробки (капсулы), которая фактически является рубцовым листом. Это естественный и нормальный процесс, и коробочка у большинства женщин будет тонкой, мягкой и незаметной. Существует шкала, которая оценивает степень нормальности коробки, называемая шкалой Бейкера. Нормальная коробка считается 1-й степенью. У некоторых женщин коробка немного толще, поэтому ее можно прощупать, и грудь становится более жесткой. Это уровень 2 и обычно здесь нет проблем. Иногда даже есть женщины, которым нравится то, что грудь становится более упругой и приподнятой из-за этой коробки. В редких случаях коробка утолщается еще больше и сжимается вокруг имплантата, вызывая искажение формы груди. Это уже 3-я степень. Иногда давление коробки на имплантат настолько велико, что возникают боль и болезненность в груди, которые усиливаются при контакте, тогда это 4-я степень. Значительное сокращение коробки определяется как 3-я или 4-я степень и здесь необходима повторная операция для частичного или полного иссечения ложа и замены имплантата на имплантат с более грубой оболочкой и/или для субмускулярного положения.
До и после замены имплантатов из-за коробочной контрактуры
Два других случая, которые оправдывают замену имплантата, полностью зависят от самой женщины. Если она чувствует, что объем ее груди ее не устраивает – маленькая или большая, и это беспокоит ее до такой степени, что она готова на еще одну операцию со всеми вытекающими из этого последствиями, ее точно можно заменить имплантами другого объема. То же самое верно, если ее грудь опустилась, и она заинтересована в операции по подтяжке груди. Самое время заменить старые имплантаты, которые, вероятно, слишком тяжелы для ее упавшей груди, и установить имплантаты меньшего веса.
На мой взгляд, есть и пятый случай, оправдывающий замену имплантатов, который я называю «профилактическим». Почему? Потому что в данном конкретном случае я буду рекомендовать замену имплантов даже тогда, когда нет осложнений, и визуализирующие исследования не показывают никаких подозрений на подтекание, и у женщины нет особых симптомов, и она даже не хочет ничего менять в своей груди. Судя по всему, все в порядке, и все же я бы рекомендовал заменить его. Когда это происходит? Когда речь идет об имплантах предыдущих поколений (со второго по четвертое) или произведенных французской компанией PIP. Как я уже писал в первой части статьи, мы находимся в пятом поколении силиконовых имплантатов, которое началось в 2000-х годах. Предыдущие поколения были гораздо менее прочными, чем нынешние имплантаты, поэтому их вероятность протекания и усадки коробки выше. Поскольку было доказано без тени сомнения, что с течением времени риск этих последствий только увеличивается, я однозначно рекомендую женщинам, которые в прошлом тысячелетии сделали операцию по увеличению груди, заменить свои имплантаты, даже если нет никаких проблем.
Компания Poly Implant Prothèse или сокращенно PIP была французской компанией, которая производила силиконовые имплантаты с 1991 года. В 2001 году ее менеджеры приняли скандальное решение и перешли на использование коммерческого силикона вместо медицинского, чтобы снизить себестоимость производства. К сожалению, в этот период эти имплантаты также продавались в Израиле. Примерно через десять лет стало ясно, что вероятность разрыва этих имплантатов в 2–6 раз выше, чем у имплантатов других компаний, и их использование было запрещено. В 2010 году компанию закрыли, а владельца посадили в тюрьму. Даже в этом случае я лично рекомендую любой женщине, которая знает, что у нее есть имплантаты этой сомнительной фирмы, заменить их другими имплантатами, даже если нет проблем или признаков протечки.
До и после смены имплантов на меньший объем с подтяжкой груди
Золотой путь
В свете всей информации, которую я перечислил до сих пор, я опишу свой «золотой путь», которым я руководствуюсь, когда прихожу к ответу на вопрос «Доктор, когда мне менять импланты?». Я хотел бы еще раз подчеркнуть, что это правильный путь, на мой взгляд, в настоящее время, основанный на имеющейся медицинской и исследовательской информации, и возможно, что если вы спросите меня через 10 лет или если вы спросите других врачей сегодня, вы получите разные ответы.
Так что, как любой хороший еврей, когда мне задают этот вопрос, я начинаю задавать ряд вопросов в ответ. При ответе на один из этих вопросов “да” порекомендую произвести замену, а при ответе на все эти вопросы “нет” порекомендую не заменять:
- Вы делали увеличение до 2000 года?
- У вас есть имплантаты PIP?
- Вас интересует операция по замещению объема ваших имплантатов?
- Вас интересует операция по подтяжке груди?
- Вы страдаете от деформации груди или боли при прикосновении к груди?
- Вы проводили ультразвуковое исследование, которое подозревало утечку из имплантата?
- Была ли у вас МРТ, которая показала утечку образца из имплантата?
Если вы дошли до этого места и ответили отрицательно на все вопросы, то замена вам не нужна, достаточно регулярно проходить УЗИ или МРТ раз в два года, если с момента увеличения груди прошло пять лет.
Если вы ответили «да» хотя бы на один из вопросов, операция по замене обоих имплантатов, безусловно, является вариантом, который следует рассмотреть на организованной консультации, подробно описав плюсы и минусы операции по сравнению с вариантом отказа от операции.
Разорванный имплантат слева по сравнению с нормальным имплантатом справа, который был удален из другой груди.
Что нужно знать каждой женщине?
Я писала о рекомендуемом контроле груди каждой женщины, перенесшей операцию по увеличению груди, но было бы упущением, если бы не остановилась также на рекомендуемом контроле груди каждой женщины – с силиконовыми имплантатами или без них. Когда я спрашиваю женщин об их последующей деятельности, я снова и снова удивляюсь, как мало из них ее выполняют, и еще меньше вообще знают, что от них требуется и в каком возрасте. Я не уверен, что вы можете их винить, потому что за эти годы рекомендации по плановому наблюдению для раннего выявления рака молочной железы менялись так много раз, что создает много путаницы и дезинформации. К сожалению, некоторые изменения произошли из-за роста заболеваемости этим заболеванием, которым сегодня страдает уже каждая седьмая женщина. Ниже приводится краткое изложение всех текущих рекомендаций. Вы должны помнить, что здесь написано, потому что это спасает жизни. Не меньше.
В прошлом самообследование молочных желез рекомендовалось раз в месяц после менструации. Сегодня такой тест не поощряется, потому что, с одной стороны, не было доказано, что он приводит к раннему выявлению рака молочной железы, а с другой стороны, вызывает поток ненужных тестов и ложноположительных диагнозов. Так что нет необходимости в самообследовании, но важно, чтобы каждая женщина знала внешний вид и форму своей груди и замечала изменения.
Даже обычный осмотр груди врачом не помогает в ранней диагностике рака молочной железы. В связи с этим женщине в возрасте 40 лет и старше рекомендуется обследование у хирурга или маммолога и получение индивидуальных рекомендаций по диспансерному наблюдению у врача, адаптированных к ее возрасту и уровню риска.
Маммография – это рентген груди с очень низким уровнем радиации. Существуют противоречивые рекомендации различных организаций относительно правильного выбора времени для проведения маммографии у женщин без повышенного риска рака молочной железы. Вот наиболее известные из них:
- Медицинские фонды в Израиле работают по программе обследования Министерства здравоохранения, в которой маммографическое обследование рекомендуется проводить в возрасте от 50 до 74 лет один раз в два года.
- Ассоциация хирургов Израиля рекомендует проводить маммографию ежегодно в возрасте от 45 до 60 лет и один раз в два года, начиная с 60 лет.
- Американская ассоциация грудных хирургов рекомендует ежегодно проходить маммографию с 40 лет до возраста, в котором ожидаемая продолжительность жизни женщины составляет менее десяти лет.
Судя по всему, предполагается давать самые строгие рекомендации, но следует помнить, что чем раньше маммография будет начата большему количеству женщин, тем больше будет подниматься подозрительно неправильных ответов, а вместе с ними и ненужных анализов, таких как биопсия, которые могут привести к осложнениям. И это еще до того, как мы говорили о сильном беспокойстве, которое будет вызываться у этих женщин в течение всего процесса, и о его потенциально разрушительных последствиях. Короче говоря, до сих пор нет однозначного баланса между необходимостью как можно раньше выявлять тех, у кого действительно рак, и необходимостью не выявлять случайно много женщин, у которых действительно нет рака. Что точно, если вам 50-70 лет, вы должны делать маммографию не реже одного раза в два года, а если вы не делаете этого минимума, то вы допускаете грубейшую небрежность к своему здоровью!!
Женщинам с более высоким, чем обычно, риском развития рака молочной железы следует обратиться к маммологу уже в возрасте 25 лет, чтобы получить персонализированный индивидуальный план последующего наблюдения. Женщины с высоким риском — это женщины, которые являются носителями известной генетической мутации рака молочной железы; женщины, получившие облучение грудной клетки; Женщины, у которых у родственников первой степени родства диагностирован рак молочной железы или большое количество дальних родственников; Женщины, у которых доброкачественное заболевание молочной железы с аномальными клетками (атипия) при биопсии или женщины, входящие в группу высокого риска на усмотрение их лечащего врача.
Маммография (из Викимедиа)